老年患者行髋关节置换术的麻醉PPT.ppt

老年患者行髋关节置换术的麻醉管理;主诉： 患者，女，82y，因“外伤后致左髋部疼痛，活动受限4天”于2012年7月24日入院。 既往史： 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认腰椎外伤及疾病史，否认脑血管疾病及神经系统病史。;查体： 体温：36.4℃，血压：130/70mmHg，心率：86bpm，脉搏86 次/分，呼吸18次/分，身高：150cm，体重：53kg。 患者平卧，患肢抬高体位，双眼睑未见苍白，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，双下肢无浮肿，屏气试验30s。;实验室检查： 电解质 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 尿常规 ;辅助检查： 心电图：窦性心律伴频发室性早搏，T波异常，心率：89bpm 超声心动图：左房增大，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）PASP:43mmHg，左室舒张功能减退，LVEF75% 胸片：双肺心膈未见明显异常 肺功能：通气功能正常 下肢血管彩超：左小腿肌间静脉血栓形成 ;病例特点;术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。 至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。 术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞。;麻醉方式的选择;1、多见于老年人： 老年人由于骨质增生、韧带钙化导致椎管内穿刺操作困难。 此外由于椎管狭窄，局麻药在椎管内易于扩散，造成阻滞平面过广，宜采用低浓度、小剂量、慢速给药，控制平面不超过T8。 合并症较多、药物耐量减低、重要脏器功能减退，代偿能力下降。;2、手术特点： 出血多、创伤大：术中行髋臼及股骨上端髓腔扩大时失血较多。 术中有时要作肢体内收，内旋等操作，需要麻醉效果完善。 需运用骨粘合剂(骨水泥)，即在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。 ;骨水泥植入综合征 (bone cement implantation syndrome, BCIS) ;2、手术特点： ④ 假体植入时，骨髓腔压力增加，导致骨髓、脂肪和空气等进入静脉，导致肺栓塞，从而产生呼吸循环障碍。研究显示全髋置换术中每个患者的TEE都显示有栓子回声，且在股骨扩髓和假体植入时更为显著。 小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压；大栓子可阻塞右室流出道，导致右心衰、低血压和心脏停搏。患者可能会出现SpO2下降、血流动力学变化、呼吸困难及意识改变等等。 ;应对措施;合并左小腿的肌间静脉血栓 ——是否需放置静脉滤网？;由小腿静脉血栓引起肺栓塞的发生率为0%-30%，单纯肌间静脉血栓形成后未获及时治疗，有20%病人其血栓向近侧扩展而影响主干静脉, 甚至沿腘静脉扩展至同侧髂静脉，血栓脱落造成肺栓塞, 导致严重并发症。 胫前静脉、胫后静脉及腓静脉血栓通常合并腘静脉以上深静脉血栓，更易导致肺栓塞。 由于肌静脉位于肌肉深部,正常人下肢活动时肌肉收缩,可挤压肌间静脉,促进血液回流,所以仅因为外伤或手术后卧床造成肌间血栓形成者可在恢复日常活动后自愈。 血液高凝状态、不明原因肌间静脉血栓或合并有下肢其他深静脉血栓形成者,常合并血液高凝状态,则应及时进行抗凝、溶栓等治疗。;IVCF 置入术的适应证 绝对适应证： 1．已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况??一者：①存在抗凝治疗禁忌证者； ②抗凝治疗过程中发生出血等并发症；③充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。 2 肺动脉栓塞， 同时存在下肢深静脉血栓形成者。 3 髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。 4 诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。 5 急性下肢深静脉血栓形成， 欲行经导管溶栓和血栓清除者。;相对适应证：主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。 1 .严重创伤， 伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：①闭合性颅脑损伤；②脊髓损伤；③下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。 2. 临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。 3. 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。 4. 高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。 5. 高龄、长期卧床伴高凝血状态。 ;合并左小腿的肌间静脉血栓 ——是否需放置静脉滤网？;