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Figure 50-10 Trocar placement for laparoscopic cholecystectomy. The laparoscope is placed through a 10-mm port just above the umbilicus. Additional ports are placed in the epigastrium, and subcostally in the midclavicular and near the anterior axillary lines. (From Cameron JC: Atlas of Surgery, Vol. 2. Philadelphia, BC Decker, 1994.) Figure 50-11 A, The gallbladder is retracted cephalad using the grasper on the gallbladder fundus and laterally at the infundibulum. The peritoneum overlying the gallbladder infundibulum and neck and the cystic duct is divided bluntly exposing the cystic duct. B, Once the gallbladder cystic duct junction has been clearly identified, clips are placed proximally and distally on the cystic duct and the duct is sharply divided. ( A and B, From Cameron JC: Atlas of Surgery, Vol. 2. Philadelphia, BC Decker, 1994.) 急性非结石性胆囊炎 发病率 :4-8% 病因 严重创伤、烧伤、手术后：低血压 危重病人：脓毒症 长时间的TPN：CCK下降，胆汁淤积 病理 同结石性胆囊炎，坏死、穿孔率高 急性非结石性胆囊炎 临床表现 男：女=1.5：1 表现同结石性胆囊炎 易被原发病掩盖，提高认识和警惕 治疗 一经诊断、早期手术：切除或造口 难以耐受手术者：经皮穿刺引流 病情较轻者：严密观察下非手术治疗 Laparoscopic Cholecystectomy Laparoscopic Cholecystectomy 胆管结石 原发性：胆色素或混合性结石 继发性：胆固醇结石 肝外胆管结石：CBD远端 肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见 肝外胆管结石 病理：梗阻+感染 胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞 继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症 肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎 肝外胆管结石 临床表现：取决于有无感染及梗阻 Charcot 三联症 腹痛：部位、性质 寒战高热：驰张热 黄疸：间歇性、波动性影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊 体征：胆囊肿大、肝区叩痛、腹膜刺激征 肝外胆管结石 实验室检查： WBC、Bilirubin、ALT、GGT、AKP 影像学检查： B超 首选 CT、MRCP PTC ERCP 肝外胆管结石 诊断 Charcot三联症+实验室、影像学检查 鉴别 壶腹癌和胰头癌 肾绞痛 肠绞痛 肝外胆管结石 治疗 手术治疗为主 手术原则 取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流 肝外胆管结石--手术方法 CBD切开取石+T管引流术 适应症：胆管无狭窄 术中检查：造影、B超、胆道镜 术后注意事项 妥善固定 引流通畅 拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验 T 型管、Y型管 肝外胆管结石--手术方法 胆肠吻合术 适应症：CBD扩张≥2.5cm、远端狭窄、泥沙样结石不易取尽 Roux-en-Y吻合术（+抗返流措施） CBD十二指肠吻合术 肝外胆管结石--手术方法 Oddi 括约肌成型术：CBD扩张轻 经内镜下括约肌切开取石术：胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄 肝内胆管结石 病因 感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 病理 部位：左叶、右后叶多见 肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张 胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性胆管炎 肝胆管癌 肝内胆管结石 临床表现 合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 AOSC、黄疸不明显 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、胆管癌 肝内胆管结石 诊断 B超 CT PTC X线特征 狭窄、近端胆管扩张、结石