临床医师综合考核评分表(定).pptVIP

主诉超过20个字、未导出第一诊断 2分 1、简明扼要,不超过20个字，能导出第一诊断 主诉 8分 1、现病史与主诉相关相符 现病史 缺项或写错或不规范扣 1分 包括姓名、性别、年龄等14项，不得漏问 一般项目 扣分 评分标准 分值 要求 检查内容 0.5/项 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 2、起病时间与诱因 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 现病史与主诉不相、不关相符 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 2 1 2 1 1/项 1/项 一、入院记录25分 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、 内分泌系统等重要的疾病史 既往史 扣分 评分标准 分值 要求 检查内容 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 6、一般情况（饮食、睡觉、二便等） 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 一般情况未描述或描述不全 3、药物过敏史 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 2、手术、外伤史、重要传染史，输血史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1/项 1 1/项 1/项 1 3 1、记录与个人有关的生