精选糖尿病酮症酸中毒的护理2.docVIP

糖尿病酮症酸中毒的护理 一、定义 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合症。 二、诱发因素 1．感染。 2．胰岛素剂量不足或治疗中断。 3．饮食不当：摄入过量的高糖、高脂食物。 4．应激：妊娠、分娩、手术、创伤、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神紧张或严重刺激等。 三、特点 1．高血糖 2．高血酮 3．酸中毒 四、临床表现 1．原糖尿病症状加重：乏力、极度口渴、多饮多尿、体重下降。 2．消化道症状：早期可出现食欲下降、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可出现严重的呕吐。部分患者有腹痛。 3．呼吸系统症状：呼吸深快，部分患者呼吸有烂苹果味。 4．神经系统症状：个体差异较大，早期有头痛、头晕、精神萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍。 5．脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、脉细速，重者可危及生命。 6．诱发因素的表现：各种诱因疾病均有其特殊的临床表现 五、辅助检查 1．尿：尿糖、尿酮强阳性。 2．血：血糖一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L，有时可高达55.5mmol/L以上；血酮多在4.8mmol/L以上；血钾正常或偏低，但脱水和酸中毒严重者可升高；血钠多降低，少数正常，亦可升高；血磷、镁可降低；尿素氮、肌酐可升高；血氯初期可降低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期；酸中毒代偿期血pH在正常范围内，失代偿期降低；HCO3-降低；阴离子间隙增大；血浆渗透压一般正常或轻度升高，失水严重者可明显升高；血脂升高；外周血象示白细胞和中性粒细胞升高，红细胞压积及血红蛋白可增高。 六、诊断 1．DKA症状。 2．尿糖、尿酮阳性伴血糖升高、血pH或碳酸氢盐降低。 七、治疗 1．胰岛素治疗 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：提倡小剂量胰岛素治疗。即1 ~10 u / h (平均5 ~ 6 u / h为常用有效剂量)；或0.05~0.1 u / kg /h 。 给药途径：持续静滴。 （1）第一阶段：血糖13.9mmol/L，予生理盐水+胰岛素。胰岛素可先按4~6u/h给予，血糖下降速度以4.2~5.5mmol/L/h为宜。 （2）第二阶段：当血糖下降至13.9mmol/L开始此阶段治疗。改输5%GS或5%GNS并加入速效胰岛素（葡萄糖：胰岛素一般为2~4：1）。依据病人血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，使血糖维持在11.1mmol/L左右，直至尿酮转阴。 （3）第三阶段：酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。停输胰岛素前30~60分钟皮下注射4~10u胰岛素，注射后进餐少许。如果酮体转阴后，患者不能进食，不可皮下注射胰岛素，应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%GS或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢复进食。 2．补液 （1）补液量：按体重的10%估计DKA时的失水量。 （2）补液种类：第一阶段用生理盐水，第二阶段用5%GS或5%GNS。 （2）补液速度：先快后慢，前2小时输入1000~2000ml，第3至6小时输入1000~2000ml，第一个24小时输入4000~5000ml。 3．补钾 （1）补钾时机：血钾＜4.0mmol/L，尿量≥30ml/h。 （2）补钾量：不超过20mmol/L/h（1.5g氯化钾/h）。第1日内可补氯化钾4.5~ 9g。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。 4．纠正酸中毒 （1）补碱指征：血pH7.0；纠酮治疗后2小时血pH7.1；CO2CP10mmol/L或碳酸氢盐10mmol/L；呼吸抑制；严重高血钾（6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。 （2）补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。先给予碳酸氢钠100~200ml，30~45分钟内输入。依据pH及碳酸氢盐再决定以后的用量。待血pH 7.1~ 7.2，或碳酸氢盐13mmol/L时停止补碱。 5．防治诱因和处理并发症。 八、护理措施 1．遵医嘱予吸氧、心电监护。嘱患者绝对卧床休息。 2．严密观察病情变化。密切观察体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔等变化。准确记录尿量和出入水量。观察患者的皮肤弹性、粘膜有无干燥。 3．做好静脉输液的观察与护理 ①胰岛素治疗：胰岛素剂量要准确，静滴胰岛素时，应密切监测血糖，根据血糖水平随时调整胰岛素剂量。同时应警惕低血糖的发生，如患者出现心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及