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解读中国心力衰竭指南2014 作者：南京医科大学第一附属医院 黄峻 1 新指南的基本内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 （简称新指南）於今年2 月发表。 新指 南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰 的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。其内容重点在治疗，主要涉及慢性收 缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治 疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6 个方面。 2 新指南主要修订内容 重要的修改要点 （1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级）的心衰患 者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3） 增加了急性心衰的内 容；（4）心脏再同步化治疗 （CRT）的适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；（5） 推荐应用BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰 类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复 训练的必要性和重要性。 提出的新理念和新治疗方案 （1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准 （或基 础）治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为 降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗 心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。 3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物 可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑 制剂 （ACEI） （Ⅰ，A）; （2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）; （3）醛固酮拮抗剂 （Ⅰ， A）; （4）血管紧张素受体拮抗剂 （ARB ）（Ⅰ，A）; （5）伊伐布雷定：用耒降 低因心衰再住院率 （Ⅱa，B），替代用于不能耐受β阻滞剂的患者 （Ⅱb，C）。 可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者： （1）利尿剂 （Ⅰ, C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研 究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留 的患者。（2）. 地高辛 （Ⅱa，B）。 可能有害而不予推荐的药物 （1） 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化; （2）大多数鈣拮抗剂，有负性肌力 作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用; （3）非甾体类抗炎 剂 （NSAIDs）和COX-2 抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能; （4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3 种药合用会增加肾功能损害 和高钾血症的风险。 醛固酮拮抗剂适用人群扩大 此类药传统上仅用于 NYHA III～IV 级患者。EMPHASES-HF 试验证实 NYHA II 级患者也可以从中获益。 醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 （NYHA Ⅱ-Ⅳ级）的心衰患者其 临床意义在于，一是肯定了此类药是 ACEI、β受体阻滞剂之后又一个可以应用 于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后的药物。二是改变了慢性心衰治疗中 ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择；NYHA III～IV 级 患者可以加用醛固酮拮抗剂，或者ARB；非洲裔美国人可以加用肼苯哒嗪和口服 硝酸酯类药物，NYHA Ⅱ级患者也可加用地高辛。众多选择反而造成临床上选择和 决策困难。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明醛 固酮拮抗剂的应用基本上是安全的，包括与ACEI 合用也比ACEI 加ARB 更为安全 （ONTARGET 试验）。尤其重要的是此类药已证实可以降低慢性心衰心脏性猝死发 生率。在心衰患者的死亡模式中猝死具有重要性，也很常见。 醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死 率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成 为可与 ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药、心衰的基本 治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI 加β-B）转变为金三角（前两者加醛固酮拮抗 剂）。 新指南推荐伊伐布雷定作为基本治疗药物 推荐的主要依据：伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT 试验提供的证据。在包 括利尿剂和金三角 （即ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂）的基础治疗下，该 药的加用在2 年多治疗期中使心衰