06-糖尿病急性并症_20120627.ppt

病例分享——以急性左心衰为首要表现的DKA * 病例摘要 男，42岁。心悸、胸闷、呼吸困难难2 h就诊于急诊科。 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。 患者于2 h前与他人闲聊时突发心悸、胸闷、呼吸困难，无心前区疼痛及放射痛，无咳嗽、咳痰 查体 T37.0℃，P 138次/min，R 36次/min，BP 110/70 mm Hg 神志清，精神差，面色苍白，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性谚音，HR 138次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛 双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力均正常，病理体征未引出。 入院后初步诊断：急性左心衰 * 林蓉香.中国误诊学杂志 2008, 8 (27): 6782-6783. 病例摘要（续） 治疗 吸氧(双腔鼻导管) 持续心电监护 静脉点滴氨茶碱(葡萄糖配制) 静脉注射速尿、西地兰 检查 床边心电图示：窦性心律，HR 132次/分，电轴无偏，T波轻度改变 床边胸片未见异常。 病情进展及后续检查和治疗 经以上处理约30 分，患者症状无缓解，自诉呼吸困难越加严重，同时伴腹胀、腹痛 再次静脉注射速尿(20 mg)、西地兰(0.2 mg) 行床边B超：肝、胆、脾、双肾未见异常，胰腺因气体干扰显示不清。 患者症状无丝毫改善，且呼吸困难越加严重，同时出现恶心、呕吐、口渴 * 林蓉香.中国误诊学杂志 2008, 8 (27): 6782-6783. 病例摘要（续） 检查和治疗 急检快速血糖为33.6 mmol/I 急查血气分析：pH 7.128，PC02 3 mm Hg，PO280mm Hg，BE：2，HC03-：3 mmol／L，S02：92％； 尿常规：葡萄糖(++++)，酮体(+++)，蛋白(++) 诊断：糖尿病酮症酸中毒 治疗改变 快速补液，静脉及皮下应用短效胰岛素，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱 病情改变 患者症状改善、呼吸平稳、血糖下降、酸中毒逐渐纠正，转人普通病房进一步诊治。 病例启示 对原因不明的呼吸困难、腹痛、恶心、呕吐等。应常规进行血糖测定 及时进行尿酮体等相关检查 * 林蓉香.中国误诊学杂志 2008, 8 (27): 6782-6783. 减少误诊漏诊的建议 * 谨慎治疗 详细询问病史，仔细查体 及时完成必要的实验室检查 拓宽诊断思维 对糖尿病患者,尤其在中断胰岛素治疗、感染、手术、妊娠后，监测血糖、血酮体、CO2结合力的变化可早期诊断DKA 对脱水、休克、呼吸深大、神志改变的患者，无论有无糖尿病史，都应将DKA纳入考虑的诊断中 对原发病、并发症、伴发病及诱因积极寻找其内在联系 对搜集的病史、体征和实验室检查资料进行全面、综合的分析 高血糖危险人群（脑血管病、肝炎、矽肺、冠心病等）未排除DKA之前，勿应用葡萄糖溶液及糖皮质激素，以免误治加重病情 约21%患者缺乏相应的病史 但糖尿病病史的发现很大程度上取决于医生询问病史的技巧 对青少年、幼儿患者要考虑其1型糖尿病有自发性DKA倾向 苏会璇.中国误诊学杂志 2003, 3 (10): 1484. DKA的治疗 单有酮症者 仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失 DKA应按以下方法积极治疗。 胰岛素——控制血糖，纠正酸中毒 补液 纠正电解质紊乱和酸中毒 去除诱因和治疗并发症 * 中国2型糖尿病防治指南,2010版. 胰岛素治疗 * 中国2型糖尿病防治指南,2010版. 补液：注意个体化 * 1.中国2型糖尿病防治指南,2010版. 2.《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008. 纠正电解质紊乱和酸中毒 * 中国2型糖尿病防治指南,2010版. 去除诱因和治疗并发症 诱因和并发症都需要治疗，如 休克 心力衰竭和心律失常 脑水肿 肾衰竭等 * 中国2型糖尿病防治指南,2010版. 酮症纠正后的糖尿病治疗 * 中国2型糖尿病防治指南,2010版. 酮症倾向的2糖尿病治疗 * T2DM的治疗策略同样适用 是近年来引起重视的一种新的糖尿病类型，临床表现为两类 酮症倾向的1型糖尿病(经典的1型糖尿病和成人隐匿性自身免疫糖尿病) 酮症倾向的2型糖尿病 李春君等. 中国糖尿病杂志 2007, 15 (11): 676-677. 酮症倾向的2型糖尿病研究发现 * 1. Mauvais Jarvis F et al. Diabetes 2004, 53: 645—653． 2.李春君等. 中国糖尿病杂志 2007, 15 (11): 676-677. DKA的预防 * 1.中国2型糖尿病防治指南,2010版. 2. 张红杰等. 中国糖尿病杂志 2003, 11(4): 272-277. 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗透压综合征 内 容 * 高血糖高渗透压综合征(hyperglycemic hyperos-molar