1.动脉基本分布和肠管的扭转.ppt

  大肠癌根治术 原著 高桥孝（日） 主译 韩方海等  ;结肠、直肠的动脉、静脉的分布;结、直肠动脉基本分布;结、直肠动脉基本分布; 动脉基本分布的机制 ;; 肠管的基本扭转过程（1） ;前图仅仅说明了肠管的扭转能够描绘接近实际的肠管和系膜的状况，但难以说明血管（动脉）支配区域的变化、肠管、系膜和后腹膜的融合情况。 要说明以上情况见下图。; ; ;肠管扭转过程和肠管系膜的融合 过程 ; 肠扭转和融合的完成;小结;动脉的基本分布;法国人理解的动脉基本分布;动脉基本分布的理解方式;区别动脉的基本框架的意义;结肠动脉的变异;结肠动脉变异的理解;结肠癌手术术式的类型;直肠的血流支配;直肠上A和直肠中A不仅在直肠壁内，也通过壁外的小动脉进行吻合，如果肠系膜下A中枢阻断，血流沿直肠中A—直肠上A逆流—乙状结肠最下一支分支点，腹膜反折上10 cm的肠管血运不会有障碍。 直肠中A和直肠下A主要在直肠壁内吻合，如直肠上A和直肠中A都被结扎，可确保肛管上4 cm的血运；直肠上A中枢侧和两侧髂内A和直肠中A同时被结扎，血液沿下肢动脉分支阴部外A—阴部内A逆流—直肠下A，可确保肛管上3 cm的血运。 如果髂内A一侧健在，通过直肠壁内的左右吻合，可确保血运良好。;盆腔内腹膜外组织的动脉;静脉走行、动脉走行的差异;动、静脉走行的不同之处;门脉系统和下腔静脉系统;门脉和下腔静脉系统的差异;胚胎时期腹主动脉、下腔静脉、肠管的血管;肠系膜上动脉根部附近矢状切面模式图;肠系膜下静脉起始部附近矢状切面模式图;后腹膜腔内静脉和贯穿融合筋膜静脉的吻合; 根据富冈正所著的“关于腹膜腔的血管研究”一文，和后腹膜融合了的肠管，肠系膜存在的部位，都有穿过融合筋膜产生静脉吻合的可能性。这个吻合明显，有临床意义的部位是前图所示左右结肠部分。升结肠、降结肠的静脉和肾被膜静脉，卵巢精索静脉形成吻合，从后腹膜腔剥离升结肠、降结肠经常会遇到这些吻合支，要仔细止血。吻合支的存在??说明了升结肠、降结肠癌仅次于直肠癌、未发生肝转移而产生肺转移发生率高的这一现象。;骶骨静脉和骶椎静脉的吻合; 骶骨静脉是贯穿椎体纵行分布，在椎体前方，后方形成静脉丛。后方静脉丛在椎管内硬脊膜外方形成网状结构分布广泛，前方在骶骨的骨膜上纵横分布。前者为椎管内静脉丛，后者为前外椎管外静脉丛。 另一方面，骶正中、骶外侧静脉在发出横行分布吻合支的同时在盆腔壁丛筋膜上向尾侧延伸。因此，穿过盆腔壁丛筋膜，骶骨静脉和骶椎静脉形成吻合支。骶骨静脉是下腔静脉相连的分节状的末梢静脉，这个吻合可以认为是下腔静脉系统静脉之间的吻合。剥离直肠后壁时经常可遇到骶骨前面出血，如果仅损伤底前静脉丛容易止血，可是如果突破盆腔壁丛筋膜，骶椎静脉损伤，止血困难，尤其是骶椎椎体静脉丛椎体发出处的出血多半止血困难。这部分盆腔壁侧筋膜一般发育不良，多半缺少筋膜存在的意识。必须尽力仔细判定在那里是否有薄丛结蒂组织覆盖的静脉。以肠管静脉走行和动脉走行不同为中心认真思考，产生这个不同点的部位是任何一个手术操作的关键。理解这个差异解剖对完成大肠癌根治术是非常重要的。 ; 谢谢！