1.1廖玉华PPT.ppt

急性胸痛鉴别诊断 ——无创检查技术评价 华中科技大学附属协和医院心内科 廖玉华 Union CVI Cardiovascular Institute 主动脉夹层 心源性胸痛 非心源性胸痛 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 张力性气胸 急性肺栓塞 疼痛性质 压榨性闷痛 刀割样锐痛 撕裂样剧痛 压榨濒死感 突发撕裂痛 体征 血压低 血压大幅波动 休克征象 多无体征 心音低钝 X线胸片 楔形致密影 X线可确诊 急性胸痛 占20%～30% 问诊 + 体检 + 快速检查（ ECG、cTnT） 10-20分钟 20分钟以上 30分钟以上 疼痛时间 30分钟以上 30分钟以上 cTnT 正常 正常 异常 正常 正常 ECG 异常 异常 ⅠSⅡQⅢT 正常 正常 D-dimer + 必要的辅助检查 Union CVI Cardiovascular Institute CTA A 真假两腔 冠脉病变 冠脉病变 肺动脉病变 肺灌注显像可确诊 AMI血清心肌标记物及其检测时间 Union CVI Cardiovascular Institute 项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB cTnI cTnT 出现时间(h) 1~2 2~4 2~4 6 3~4 峰值时间(h) 4~8 10~24 10~24 24 10~24 持续时间(d) 0.5~1 5~10 5~14 3~4 3~5 病例（1） 患者王XX，男，70岁 症状：活动时胸闷半年，近一周静息时胸闷约20分钟，含硝酸甘油不缓解 既往史：高血压20年，200/120mmHg，无吸烟史，无血脂异常记录 体检：BP 164/88mmHg，HR 70 bpm，杂音(-)，双肺呼吸音清晰，肝脾未触及，腹软无压痛，未及血管杂音，双下肢无浮肿 Union CVI Cardiovascular Institute 是选择冠脉CTA，还是选择冠脉造影？ 冠脉造影+介入治疗 Union CVI Cardiovascular Institute ACS（不稳定性心绞痛/NSTEMI） 主要临床表现 静息心绞痛* 静息时发生心绞痛， 时间延长, 通常 20 分钟 新发的心绞痛 新发的中－重度心绞痛（CCS III） 恶化型心绞痛 既往诊断的心绞痛，近来发作次数 明显增多，发作时间延长，轻微活 动即可诱发 (如：严重程度 1 CCS)，至少为中－重度心绞痛（ CCS III） E. Braunwald. Circulation 1989; 80:410 * NSTEMI 通常表现为静息心绞痛. 病例（2） 患者张X，男，55岁 症状：胸闷胸痛3小时 既往史：高血压10年（最高180/115 mm Hg），有吸烟史，血脂异常，无糖尿病史 体检：BP 110/70mmHg，HR 100 bpm，心界无扩大，心音低钝，心尖区闻sm2/6级，双侧下肺可闻及湿性啰音，肝脾未触及，腹软无压痛，未及血管杂音，双下肢无浮肿 Union CVI Cardiovascular Institute 实验室检查 cTnT 8.2ng/mL，CK-MBmass 84ng/mL K+ 4.2mmol/L，Na+ 142mmol/L， Cl- 102mmol/L，Cr 88nmol/L Union CVI Cardiovascular Institute 临床诊断 1.冠心病 ACS 急性广泛前壁心肌梗死（STEMI） killip分级II级 2.高血压病3级 极高危 Union CVI Cardiovascular Institute 急诊PCI 全球心肌梗死工作组发布心肌梗死新定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHO） 满足下列一项即可诊断急性、进展性或新近MI： ①心肌坏死的生化标记物明显升高并逐渐下降（肌钙蛋白I或T），或迅速上升与回落（CK-MB），并同时至少具备下列一项： a.心肌缺血的症状 b.心电图上出现新的病理性Q波 c.心电图上出现提示心肌缺血的ST-T改变 d.新近的冠状动脉介入治疗（即PCI） ②AMI的病理学证据 Union CVI Cardiovascular Institute Union CVI Cardiovascular Institute 急性心肌梗死超声心动图 梗死区域室壁心肌变薄、阶段性运动消失或矛盾运动 心脏破裂、腱索或乳头肌断裂、室间隔穿孔 心脏扩大及心功能状态 Union CVI Cardiovascular Institute AMI 泵 衰 竭 killip分级 Ⅰ 无明显心衰（