108-人工关节置换术和脂肪栓塞PPT.ppt

3. 其它因素Grossling提出：所有下肢长骨骨折都有肺部脂肪栓塞病理检查，脂肪栓塞的发生率可达100%但发生脂肪栓塞综合者只有5-10%（包括多发骨折、骨盆骨折） 大部分表现为：亚临床型胸闷、气短、等轻微症状如果病人心肺功能储备较差，常常可发展成脂肪栓塞综合征 临床诊断 Gurd诊断标准包括主要指标、次要指标和参考指标：l 主要指标：皮下出血、呼吸系统症状及肺部X线变化、无颅脑外伤的神经体征；l 次要指标：动脉血氧分压低于8.0Kpa、血红蛋白下降。l 参考指标：心动过速，脉快，高热，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清脂肪酶上升、血清内游离脂肪滴等 ? 主要指标 次要指标 参考指标确诊(1) 2项 (2) 1项 + 4项 或 4项隐性脂肪栓塞 1 项 ＋ 4项 ? 人工关节置换术均在麻醉监护下进行术中通过特殊监测早期发现脂肪栓塞并可以作有关的研究 1.动脉血气分析脂肪栓塞导致肺的通气血流比率失调动态的动脉血气分析可以早期发现血氧分压的降低有利于脂肪栓塞的早期发现Ohnson认为：动脉血气分析是最有诊断价值的检查方法之一 2.术中经食道心脏超声（TEE）监测：将探头置于食管和胃腔内直接对心脏及其周周血管进行扫描（无创监测）特点：探测距离近，避开了肺部气体的影响探头分辩高，图象分辩率明显改进对病人可以在术中连续监测 1985年， 在植入骨水泥髋关节假体时第一次通过TEE在右心房内探到了被释放到循环中的脂肪颗粒。 TEE观察到的影像学变化与血流动力学变化、氧饱和度呼气末CO2分压，肺内动静脉分流这些变化，以及肺组织内栓塞的严重程度是一致的 人工关节置换术与肺脂肪栓塞 北京大学第三医院骨科 娄思权 Bergman ? 1863年 猫静脉内注射油滴描述了脂肪栓塞综合征1873年　对一例多发骨折病人第一次提出了脂肪栓塞综合征的临床诊断 1976年国外报告：人工关节并发脂肪栓塞 综合征逐渐增多1995年??? ?国内开始报导：骨水泥全髋关节置换  术并发脂肪栓塞综合 征导致死亡的病例 脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征： 两个不同的概念l?? 脂肪栓塞：肺实质或外周血微循环中发现脂肪球l?? 脂肪栓塞综合征：指创伤或骨折后，在脂肪栓塞的基础上发生的以肺部病变为主，以呼吸困难为主要表现的综合征? Ａ.游离脂肪的释放扩髓、插入假体等髓内操作均可以使髓腔脂肪游离 Ｂ.血管壁破坏：股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增高，很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干骺端的血管进入循环。 C. 髓内压增高向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，可形成“活塞效应”，导致股骨和胫骨髓内压升高。 Kallos：1974年证实，向股骨髓腔内填骨水泥时，髓腔内压力为290-900mmhg。病理证实脂肪栓塞发生。 Tronzo：也证实在此操作时髓内压经常300?mmhg，并有脂肪栓塞现象，在植入假体过程中，经食道心脏超声（TEE）可以探测到右心房内明显的栓塞现象。 Kerstell证实：肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸组成一致，说明肺部脂肪栓子可能来自髓腔内脂肪。? 1.化学学说： Lehman 和 Meore提出认为：血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓塞的形成。在正常情况下，血液中脂质与一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白，由于某种原因，降低了血管内脂肪的稳定性，血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞 支持化学学说的一些现象：(1) 创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员，血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高(2) 非创伤性炎症：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝条件下也在血浆Ｃ反应蛋白水平增高条件下，可以导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白的聚集。 人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯（ＭＭＡ）单体释放进入循环能促进脂肪的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓塞吗？ 静脉内可以测得ＭＭＡ单位，却没有甘油三脂和胆固醇水平的变化，因此，目前对上述理论值得怀疑 同时，循环中的脂肪不能作为脂肪栓子的来源，因为高血脂症并不增加脂肪栓塞的几率。? 病理生理学改变人工关节置换术可以造成如下血流动力学改变：1