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超低出生体重儿的早期临床管理 新生儿科 吴晓荣 几个名词 ? 超低出生体重儿：体重＜1kg，胎龄＜28W 早产儿。 ? 极度早产儿：胎龄＜32W 的早产儿。 ? 极早早产儿：胎龄＜28W 的早产儿。 难以存活低出生体重儿：体重750g，胎龄25周的婴儿。 ? 生命的极限：体重500～750g，胎龄20～25周。 世界 上存 活的 最小 体重 的早 产儿 鲁迈萨，女，2004年9月19日出生于美国伊利诺伊州梅伍德洛约 拉大学医疗中心 胎龄：26W；体重：243.8G；身长：24.7CM 世界上存活的胎龄最小的早产儿 阿米利娅，2006年１０月２４ 日出生于美国迈阿密儿童 浸礼医院 胎龄：21 ＋6 W 体重：280.0G 身长：24.0CM 常见并发症 ? 慢性合并症： 慢性肺疾病（CLD）； 早产儿视网膜病（ROP）； 早产儿贫血。 临床管理新理念 ? 提出“ 绿色婴儿” (Green Baby)，让婴儿自己 生长发育； ? 主张“ 轻柔护理” (Gentle Care)，尽量减少 干预，以减少对婴儿损伤作为第一考虑。 早期临床管理 ? 出生时的管理 ? 进入NICU即刻管理 ? 出生1周内的管理： 体温管理 呼吸管理 脑损伤的防治 早期肠道喂养管理 水电解质管理 早期黄疸的处理 出生时的管理 ? 产房内室温26℃～28℃； ? 预热转运暖箱和开放式抢救台； ? 按常规准备好抢救用品，特别是内径为2mm气管内 导管和肺表面活性物质备用； 出生时的管理 ? 复苏用氧应可调氧浓度，轻易不用纯氧，婴 儿情况好时可用空气加压通气。 ? 选派熟练的儿科医生和护士参加抢救，注意 操作应轻柔、迅速、正确，不能延误时机 出生时的管理 ? 用柔软导管吸尽口、咽、鼻分泌物； ? 复苏器应有压力指针，压力轻易不要超过20cmH2O； ? 娩出后立即擦干皮肤，复盖温暖手巾，置于抢救台，保持皮肤温度在35.5℃以上。 新法：不擦，立即包裹，放入预热暖箱，绝对防止 体温过高。 禁用高渗药物如5%NaHCO3 或高渗葡萄糖液。 出生时的管理 ? 出生时Apgar评分偏低，不一定表示宫内缺氧，两者相关性较差； ? 若出生时无呼吸或有呼吸困难，需气管插管加压人工通气者，在吸净呼吸道分泌物后， 气管内滴入费表面活性物质PS(生后15min内)；尽量在生后15min内给予PS预防性治疗； ? 复苏结束，病情稳定后，放入转运暖箱， 送NICU继续监护治疗。 进入NICU的即刻管理 ? 婴儿入室后，立即放入已预热暖箱内，暖箱 上复盖有色布，以减少光线对婴儿的刺激； ? 婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困 难，暖箱输入＜30%氧即可，同时监测SPO2 进入NICU的即刻管理 ? 如婴儿有呼吸困难，可用鼻塞CPAP，氧浓 度30～40%，压力4cmH2O，监测SPO2 如用鼻塞CPAP无效，可气管插管和滴入 PS，并准备呼吸机备用。 进入NICU的即刻管理 ? 生后4h内尽量保持婴儿安静，维持生命体征 在正常范围，除非病情危重需要抢救，减少 一切不必要的处置和采血，做处置时要求动 作轻柔，避免损伤和缺氧。 ? 生后3-4h，如情况稳定，可经鼻胃管喂养， 先喂1-2次5%糖水，以后每隔1h喂1ml人奶。 ? 记录第1次排尿和排胎便的时间及量。 出生1周内的管理 体温管理 ? 体温管理的目的：是维持体温36.5±0.5℃， 并尽量减少经皮肤不显性失水。 ? 保暖方法： 最好选择双壁伺服式暖箱，可减少辐射散热，并可经设定的腹壁温度（36.5℃）自动调节箱温，注意箱温－室温差不应超过7℃。也可用辐射台保暖，保鲜膜覆盖。 出生1周内的管理 体温管理 ? 保暖方法 患儿体温＜35.0℃：应尽快使体温恢复到36.0℃以上，此时调节暖箱、辐射台温度：37.0℃～38.0℃，待体温恢复正常后，可将暖箱、辐射台温度降至正常。 患儿体温30℃：复温速度宜慢，从环境温度 (箱温)较体温高1℃～2℃开始，每小时提高箱温1℃，于24h恢复正常体温。 出生1周内的管理 体温管理 ? 保暖方法 保持湿度：当湿度不能达到要求时可采取箱内超声波雾化Q6h 生后第1d～10d：湿度为80～90% 第11～20d：湿度为70～83% 第21d后：60～70% 意义：以减少水分丢失，维持生理性体重下 降15%；1w内每日体重下降2.5%左右。 出生1周内的管理 呼吸管理 ? 机械通气中应注意的问题： 经常观察患儿反应能力，囟门张力，瞳孔大小，以 判断是否并发颅内出血。 如发现肌张力增高或抽搐，应立即报告医生及时给予处理。 注意留尿，如尿量偏