医院评审中医疗质量安全管理与持续改进要点PPT.ppt

临床路径与单病种质量管理 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 住院诊疗管理与持续改进 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量； 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 住院诊疗管理与持续改进 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 住院诊疗管理与持续改进 执行规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 住院诊疗管理与持续改进 规范使用与管理肠道外营养疗法。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 住院诊疗管理与持续改进 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 加强住院诊疗活动质量管理（岗位职责、医疗组）。 住院诊疗管理与持续改进 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 住院诊疗管理与持续改进 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。 有医师外出会诊管理制度与流程。 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 住院诊疗管理与持续改进 用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 住院诊疗管理与持续改进 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见，持续改进有成效。 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 住院诊疗管理与持续改进 质量与安全管理团队，定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 住院诊疗管理与持续改进 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。★ 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。★ 按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。 手术治疗管理与持续改进 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 手术治疗管理与持续改进 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材