Uremia与麻醉.ppt

Uremia與麻醉 報告者：吳美苓 腎臟生理功能 腎臟重量僅佔全身重量0.5%,但腎血流量約佔心輸出量20%,約1200cc左右。 1.主要功能:排泄人體代謝最終產物(尿素),保存營養物質(胺基酸、葡萄糖)及維持體液平衡。 2.次要作用: (1)產生紅血球生成素(erythropoietin),促使紅骨髓製造紅血球。 (2)使維生素D轉化為生物活性的形式。 (3)副甲狀腺荷爾蒙作用於腎臟,保留鈣離子和促維生素D活性化。 腎臟功能衰退90%以上，無法有效排除廢物造成水分、電解質、酸鹼平衡失調，所引起的一連串症候群稱為末期腎臟病（End Stage Renal Disease，ESRD），常稱為尿毒症（uremia） 因此，了解其基本疾病，選擇最佳麻醉方法防止其他併發症的發生率或死亡率是麻醉的重要考量。 術前評估 術前應了解腎臟疾病的原因（如糖尿病、腎絲球腎炎、多囊腎…），殘存的腎功能是麻醉管理上的重要考量。 腎衰竭特異原因(specific causes of renal failure): 1.急性腎小管壞死(acute tubular necrosis;ATN):大多因缺血、毒素損傷造成。對可能發生ATN的病人應慎重進行液體管理,保持正常血液循環量。 2.腎絲球腎病變(Glomerulonephropathies):為多變型疾病,可能是自體免疫疾病引起,表現為嚴重蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水腫。 3.高血壓性腎硬化(hypertensive nephrosclersois):是進展ESRD的主要原因,為開始透析病人中佔30%,控制舒張期血壓可減緩病情惡化。 4.糖尿病腎病變(diabetic nephropathy):腎功能不全與糖尿性神經障礙有很高的相關性,積極控制血糖與血壓可有效預防病情惡化。 5.腎小管間質性腎炎(tubulointerstitial disease):分急性和慢性間質性腎炎,其急性間質性腎炎於成人常因藥物引起(如 penicillin，cephalosporins，sulfonamides，rifampin， NSAID)治療上應停用可疑藥物。在慢性間質性腎炎常見原因為尿液阻塞或逆流。 6.成人多囊腎(adult polycystic kidney disease):為染色體顯性遺傳,50~75歲之前演變為ESRD有25~50%。 麻醉前評估及處理 1.病史： （1）了解有無水腫及呼吸困難的徵兆與症狀。平時相關用藥，如利尿劑、降血壓劑、K+製劑、Digitalis及腎毒性物質。 （2）通常血液透析應於手術前進行，如上午透析，下午或次日接受手術，且對透析時間、透析前後體重及透析過程中所發生的問題應詳細了解。 麻醉前評估及處理 2.臨床檢查： (1) 血液檢查依據如 Na+＜130meq/L，＞150 meq/L，K+＜2.5meq/L或＞5.9meq/L，這些 異常值可能加重心律不整現象和心肌功能抑 制，擇期手術應慎重考慮其利弊 (2) Hb＜6-7gm/dl及預期手術中有明顯出血者， 術前應給予濃厚紅血球補充；其他血液檢查 如血小板功能及凝血功能檢查亦應考量在內。 胸部X-光檢查可發現循環血量過多、心臟肥 大…等 (3) EKG可顯示心肌缺血、梗塞和電解質異常 現象，以上均應詳細評估。 麻醉前評估及處理 3. 術前給藥（premedication）： 由於腎衰竭病人對CNS抑制劑敏感性增加,術前給藥應注意。 高血壓病患, 除了少數例外，抗高血壓藥物治療應該持續到手術時。 麻醉中處理 區域阻斷麻醉與全身麻醉均可使用，依據手術部位、時間、過程而決定，若進行區域麻醉前應檢查目前凝血狀態。 腎衰竭藥物作用 腎衰竭影響藥物的作用變化原因: 1.分布容積的變化 2.血清蛋白濃度降低使藥物與蛋白結合活性增加 3.酸中毒使非解離性藥物(non-ionized drug)濃度增加 4.電解質不平衡 5.藥物經腎臟排出減少 麻醉誘導 誘導藥物劑量應慎重，給藥速度應減慢以防止低血壓。 (1) 對於血液動力學不穩定Etomidate為選擇。 (2) Lidocaine可用於減弱對插管引起的高血壓 反應。 (3) Succinylcholine通常使血清K+值上升0.5- 1.0 meq/L，這些鉀離子若在正常人身上影 響不大，但對於腎功能不全病患鉀離子濃 度可能提高到足以致命的濃度，故使用前 應先檢查K+值。 (4