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急 性 会 厌
三、手术时机的选择 正确掌握气管切开术适应证后,选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定,即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。 1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的 呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难,经保守治疗有可能缓解或消除者,应积极保守治疗、严密观察病情变化,如呼吸困难缓解或消失,即不必行气管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效的抗炎治疗后,症状即可减轻或消失;咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时,在此期间发生III度呼吸困难,应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困难危险期,不必行气管切开术。 呼吸困难的病因不能很快消除,甚至会进一步加重者,应及早做气管切开术,如喉恶性肿瘤、很狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者,即使只有轻度的呼吸困难,也应尽早手术,以利进一步做清理检查和治疗。 对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者,为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能,也应及早作气管切开术。 急性会厌炎病情发展异常迅猛,个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此,对急性会厌炎患者应特别提高警惕。 不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者,均应急诊手术,不应保守观察。 2、呼吸困难的程度 I度呼吸困难:安静时无呼吸困难,活动时(走路、玩耍、哭闹)有轻度吸入性呼吸困难症状,如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。 II度呼吸困难:安静时有轻度吸入性呼吸困难常,脉搏正常。 Ill度呼吸困难:明显的吸气性呼吸困难,紫绀,三凹症,四凹症,烦躁不安,影响睡眠,影响饮食,脉搏快。 IV度呼吸困难:是呼吸困难的最后阶段,呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。 对I度和II度呼吸困难者,一般可不做气管切开术。但如为喉癌、喉狭窄等,即使有I度或11度呼吸困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现II度呼吸困难也应及时气管切开。 Ill度呼吸困难患者,大多数患者需要及时手术,以免贻误时机,酿成大错。 对IV度吸入性困难患者,不论原因,都应及时作气管切开,甚至紧急气管切开。 3、病人全身情况 年轻力壮、心肺功能良好者,能耐受较长时间的呼吸困难,以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者,气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差,以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者,应及早作气管切开术。 4、医院条件及家属情况 医院设备、人力及技术条件如何,对手术时机的选择也有影响。 家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要条件。 四、 手 术 方 法 1、体位:仰卧、肩枕、头后伸。2、麻醉:一般用 Lydocain局麻. 3、切口:纵切口:自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处,沿颈中线作纵行 切口。 横切口:在环状软骨下约3cm处,作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。 4、切开气管前筋膜:沿白线正中作锐性切开或钝性分离,用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。 务必保持中线位置,是本手术的要领,方法是边分离边以手指触诊,确定气管位置,以指示切开和分离的方向。 5、暴露气管:宜于甲状腺峡部下缘分离组织,向上牵拉暴露3-4气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。 6、切开气管:用尖刀切开第3-4气管环。7、安放气管套管:用气管扩张器扩开切口,插入大小适宜的气管套管,并证实无误。 气管套管号别及按年龄选用如下表及图1,2,3: 气管套管选用表 -------------------------------------------------------------------------------------------------- 号别 00 0 1 2 3 4 5 6 -------------------------------------------------------------------------------------------------- 内径(mm) 36 0 4. 55 5 6. 0 7. 0 8. 0 9. 010 长度(mm) 40 45 55 60 65 70 75 80 适用年龄 l~5个月 1岁 2岁 3~5岁 6~12岁 13~18岁 成年女子 成年男子 ------------------------------------------------------
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