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泰州市医院管理年活动中医医院考核细则 二○○六年四月 泰州市医院管理年活动中医医院考核细则 （2006年） 总分：1000分 具体标准 考核细则 标准分 检查方法与评分 扣分依据 实得分 一、质量安全（220分） 1. 医疗质量指标全面达到等级医院标准。 1-1 根据中医等级医院评审细则质量指标要求。 20 查阅资料；抽查2006年100份住院病历。 质量指标有1项未达标，扣5分。 2. 严格执行诊疗护理常规、规范。 2-2 100%。 随机抽考5名医师、5名护士，每人抽考2项常规操作。有1项操作不合格扣2分。 2-3 严格执行省卫生厅下发的病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥85%，无丙级住院病历。处方合格率%。 1 门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降0.5%，扣2分；发现1份丙级住院病历，不得分；未做到合理使用抗菌药物的，发现1例扣2分；未执行手术分级管理规范的，发现1例扣2分；处方有一份不合格，扣1分；其他违规行为酌情扣分。 3. 严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 3-1 100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。 0 查阅资料、现场察看、暗访，抽查2006年甲类手术病历20份、死亡病历的50%、疑难危重病例病历20份。 1项制度执行不到位扣5分。发现1例未讨论扣10分，1例讨论不符合要求，扣5分。 4. 强化“三基三严”训练。 4-1 20 查阅相关资料、台帐。抽考5名医、技人员和5名护士的“三基”。 无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣5分。有一名考核成绩不合格，扣5分。 5. 急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。 5-1 100%。 绿色通道不畅通，扣2分；制度不健全，扣2分；设施、设备有一个种类不配套，扣2分；药品缺一种，扣1分。 5-2 院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。 1 院内急会诊、抢救在10分钟内不到位的，不得分；技术操作有一人不合格，扣5分。 5-3 急诊急危重病人抢救成功率≥85%以上，病房危重病人抢救成功率≥88%。 8 5-4 急诊留观时间不超过72小时。 急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣2分。 6. 临床实验室质量控制符合要求。 6-1 25 查阅质控台帐。 在省室间质控工作中，成绩良好以下的，扣10分，室内质控成绩良好以下的，扣10分；未正常开展室内质控的缺1项扣5分； 7. 认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。 7-1 8 检查院感管理科，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。 组织不健全的，扣2分；消毒等措施不到位，扣2分；院感管理工作不到位，扣2分。 7-2 医疗废物处置符合规定。 8 查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。 医疗废物处置有1项不符合要求扣2分。 7-3 无菌手术切口感染率为0。 发生手术切口感染的，有1例扣1分。 8. 临床用血科学合理。 8-1 0% 。 10 查阅2006年临床用血记录。 未经许可自采供，不得分；自行制备成份血，不得分；成份输血率每下降1个百分点扣5分。 8-2 临床用血管理规范，全血、成份血输血适应证符合率达100%，无输血安全事故发生。 10 未能按规定使用指定采供血机构提供的血液的或输血过程中出现安全事故的，不得分；血液储存、用血申请单保存、用血记录、输血知情情意书等1项不符合要求，扣2分；适应证符合率每下降1个百分点，扣5分。 9. 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。 9-1 20 查阅领导分工、会议记录、医疗纠纷和医疗事故登记本等；现场察看、暗访患者。 无领导分管扣10分；无专门职能部门负责扣5分；未公布投诉电话扣5分；无专门场所扣10分；纠纷、投诉处理不及时或责任不明确，扣5分；记录欠翔实完整扣5分；未建联络小组扣5分，运转不良扣5分。 9-2 全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。 10 上报不及时，扣5分；报告率每下降1个百分点扣2分。 9-3 2006年度未发生医疗事故。 8 2006年度发生三级以下医