更换输液吊瓶发生差错并瞒报的调查分析.docVIP

精品论文 参考文献 更换输液吊瓶发生差错并瞒报的调查分析 1.吉林大学中日联谊医院 130030； 2.吉林大学第二医院眼底病科 【摘 要】目的：探寻护理差错发生的原因，为输液差错事故风险防范提供依据。方法：回顾分析4起更换输液吊瓶差错并瞒报事件的发生过程及处理经过。结果：造成差错的主要原因除了人员安排不足外，最重要的还是制度执行不到位，临床教学不严格，而迟报或瞒报是事态扩大的主要原因。结论：需通过对人员进行严格培训，对程序进行精细梳理，对制度执行严格监督才能防范严重差错的发生。 【关键词】护理；不良事件；输液 【中图分类号】R826.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0872-02 Investing the Conceal Malpractices during Replace the Infusion Bag ZHANG Hong-yan ,LIYa-jun, WANG Yong-mei 【Key Word】nursing,adverse event ,malpractice；infusion ；report 在医院工作过程中，患者的安全与每一位工作人员、每一项工作密切相关，患者在住院治疗期间，输液治疗起着举足轻重的作用，临床护士每天很大一部分的工作是进行和处理输液治疗相关的操作，在输液治疗过程中任何一点小疏忽都可能导致差错发生。不良事件上报制度要求不良事件48小时内上报，48小时后视为瞒报或滞后上报，会导致事态扩大，甚至伤害行为。李裕明调查发现超过半数的护士在护理差错发生后，采取的是“视情况决定是否上报” [1]，近5年来，我院发生4起在更换输液吊瓶时的输液差错并瞒报事件，笔者对发生差错的经过回顾性分析，探寻多次差错事故发生的原因和特点，为输液差错事故风险防范提供依据。 1 发生差错的经过及特点 4起差错发生的责任人以新入职和轮转护士为主，1起是留院三个月的轮转护士，2次起是实习护生，1起是工作十余年的注册护士。 此组差错发生的特点主要有以下几方面：（1）差错发生在特殊时段。此4起差错1起发生在午餐时段，1起发生下午近接班时段，2起发生在周末上午工作集中时段。（2）差错发生均为身份识别错误，仅凭姓名一项识别方式识别患者，患者的姓名相似，误将“某淑珍”的药换给了“某淑云”，误将“某1桂珍”换给了“某2桂珍”。（3）差错发生后发现及时，未引起严重的身体不良反应。1起错误更换抗生素，因该患者之前使用过相同抗生素，输注5分钟后发现用药错误，立即停用。1起误将A患者的阿糖胞酐接输给需输注参脉注射液的B患者，因发现及时，液体只在输液器内，立即更换输液器。其余2起为误将他人（A患者）的生理盐水更换给不需要该液体的B患者，因发现及时，立即停止输入。（4）差错发生后上报滞后。2起误接生理盐水，1起误续液阿糖胞酐，因患者家属向院方投诉，才由护士长上报，1起误接抗生素事件经媒体报道，才由护士长才上报。（5）差错发生后患者家属的情绪都比较激动，无法直接和科室进一步沟通，通过院方纠纷办公室协调，分别给予不同程度的经济补偿。 2 差错原因分析 2.1 未执行“三查七对”制度导致身份识别错误是差错发生的根本原因。 在本院的护理工作制度中明确规定在任何操作前应严格执行查对制度特别是在给药时应严格执行“三查七对”制度，但此组差错的发生存在同一问题就是未严格按照“三查七对”操作的流程进行操作，未能明确准确的患者、准确的药物而凭感觉给患者更换液体，所以导致差错发生。护士当时只是查对确认患者输液已结束，同时查对了输液瓶标签上的药名是生理盐水，而忽略了其它项目的核对。 2.2 特殊时段人力不足是差错发生的主要原因。 在周末工作人员安排不足，不能满足临床实际工作需要，尤其早晨10：00以后，是输液治疗更换吊瓶的高峰时段，人力不足使护士在更换吊瓶期间没有充足的时间认真核对患者及用药信息，因此在操作时为节省时间简化操作流程而致差错发生。 本组事故中有一例是周六上午10：00左右，重症监护室有患者12名，而当班护士只有4名，要负责加药、静脉注射、呼吸机辅助呼吸患者气管切开处护理、吸痰、翻身叩背等多项处置。另有2起发生在周三、四上午11时以后，而此时又正是患者家属探视时间。护士在更换吊瓶时家属不时询问患者治疗的有关问题，导致护士屡次中断查对过程，从而导致差错的发生。 2.3 带教不严是差错发生的重要因素。 带教老师岗位职责履行不到位，带教责任心不强。4起差错中有2起为实习护生，1起为轮转期未正式上岗者，而且差错发生时带教老师均不在现场。由此可见，带教老师并未做到“放手不放眼”，未对学生进行规范地指导和监督，