机械通气人机对抗276例临床分析与护理.docVIP

精品论文 参考文献 机械通气人机对抗276例临床分析与护理 孙 丹（江苏省无锡市第二人民医院 江苏无锡 214002） 　　【摘 要】目的：探讨在机械通气时，保持人机协调，有利于提早撤机和疾病康复。方法：回顾性分析2010年1月-2013年1月，华中科技大学同济医学院附属同济医院重症医学科收治的建立人工气道进行机械通气患者中，276例发生人机对抗的原因。结果：及时发现和评估人机对抗表现，强化呼吸道管理，采取适当的措施保持人机协调，取得了满意效果。结论气道阻塞是人机对抗的主要原因，设置合适的通气模式和参数，祛除病因，解除气道痉挛，联用镇静、肌松、镇痛治疗，加强护理，可改善患者通气状况，人机对抗得以纠正。 　　【关键词】机械通气；人机对抗；护理 　　机械通气已经越来越广泛地应用于麻醉、呼吸衰竭及大手术后的呼吸机治疗[1]，其目的是为了保证患者的通气量，改善换气功能，减少呼吸功能消耗，节约心脏储备能力，是重要的呼吸支持手段。患者-呼吸机对抗（Patient-ventilatorasynchrony,简称人机对抗）实质上是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系[2]，本文对我院重症医学科2010年1月-2013年1月间276例机械通气患者发生人机对抗的原因进行临床分析，并提出护理对策。通过对患者密切的病情观察，联用镇静、肌松、镇痛治疗，强化呼吸道管理和人机对抗应急措施的护理，保持人机协调获得满意效果，现总结如下。 1临床资料 　　1.1一般资料本组276例，男164例，女112例，年龄18-74岁，平均47岁。病因包括：多发伤肋骨骨折并发ARDS23例；多发伤致肝脾破裂并发ARDS14例；胸外伤致肋骨骨折并发血（气）胸反常呼吸18例；重症胰腺炎并发ARDS59例；手术大失血后并发ARDS36例；重症哮喘并发高血压急性左心衰4例；COPD并发II型呼吸衰竭15例；感染性休克并发ARDS32例；其他大手术后并发肺部感染34例；吸入性肺炎9例。多器官功能障碍综合症32例。所有患者均行气管插管或气管切开呼吸机机械通气治疗。 　　1.2评估机械通气患者是否发生人机对抗，主要是指呼吸机供气时患者还处在呼气状态，呼吸机停止供气时患者还处于吸气状态[3]，患者呼吸与呼吸机不同步，引起呼吸机高压或低压报警，气道压力表上可表现指针摆动明显，清醒患者可表现烦躁不耐受，呼吸频率增快，呼吸节律不规则，心率增快、血压升高、血氧饱和度下降[4]。 2临床分析与护理 　　2.1人机对抗的原因（1）患者因胸、肺部病变不能脱机而又不能耐受插管是人机对抗最多见的原因，气管插管明显影响MV同步性，尤其是神志清醒气管插管患者，表现为间歇性躁动，呼吸频率增快、心率增快、血压升高，考虑为不能耐受插管导致的人机对抗。（2）呼吸机通气模式和参数的选择不合理是常见问题，如潮气量设置不当，影响呼吸切换和舒适程度，如ARDS强调小潮气量，如果不顾实际就会导致每分通气量不足，引起人机对抗。相反潮气量太大呼吸相不能充分呼出仍可造成人机对抗。（3）连接管道漏气、气囊破裂致通气量不足，患者只能靠增快呼吸频率来代偿而形成了人机对抗。 　　2.2护理 　　2.2.1呼吸机参数的调节（1）潮气量：以患者胸廓有起伏动作为适宜。在调节潮气量时可根据患者的体重来推算，一般潮气量8ml/kg体重，但要考虑到呼吸机管道的容积和正压通气时管道扩张，气体被压缩到管道中而未进入呼吸道的动态死腔量，以及加压呼吸时，肺泡周围的的血流受影响而产生通气/血流（V/Q）比例失调所增加的生理死腔，因此，实际应用的潮气量要比推算值增加20%。（2）呼吸频率及吸呼比：慢性呼吸衰竭患者的气道阻力大，特别是呼气阻力大于吸气阻力，为了保证充分的吸气，就要延长呼气时间，减慢呼气频率，对限制性通气障碍者可增加呼气频率，缩小吸呼比。（3）设置PEEP时要注意检查与呼吸机实际应用PEEP值是否相符。 　　2.2.2及时调整通气方式在患者神志清醒后，可考虑改用辅助呼吸及人机共存通气模式。压力支持通气（PSV）是一种辅助通气方式，通气时的频率、呼气时间都有患者自身决定，而吸气流速及潮气量则由患者的吸气努力及压力支持共同决定。如果支持压力减的太快，患者呼吸肌疲劳尚未恢复，会使潮气量突然下降，同时会使本来就没有恢复的呼吸肌更加疲劳，因此、要根据患者自主呼吸强度、血气分析、临床症状等选择合适的起始压力、并密切观察病情变化，防止速度过快造成呼吸肌疲劳，再度发生或加重呼吸衰竭。 　　2.2.3密切观察镇静、肌松与镇痛治疗效果患者-呼吸机对抗中呼吸机对抗以胸外伤为主的多发伤最多见，呼吸机治疗的目的通过正压通气起内支持作用，改善ARDS时肺内通气/血流比例失调，故镇静、肌松与镇痛治疗是必要的，但肌松药由于抑制