急性心力衰竭的治疗原则和措施,肿内4.pptVIP

急性心力衰竭的治疗原则和措施;心力衰竭(心衰);临床表现（动脉供血不足+肺水肿）;心力衰竭鉴别;体征:水肿、颈静脉怒张，肝脏肿大，右心室扩大等。 全心衰竭：右心衰继发于左心衰竭而形成的全心衰，当右心衰出现后，右心排血量减少，肺淤血减轻，因此阵发性呼吸困难等症状反而减轻。 支气管哮喘：多发于青少年过敏史患者，发作时双肺可闻及典型的哮鸣音,使用β2受体激动剂或氨茶碱后症状能缓解。 心源性哮喘（阵发性呼吸困难）:多见于老年人有高血压、冠心病等患者，端坐呼吸，双肺闻及明显干湿性罗音。 ;心包积液：由于腔静脉回流受阻引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、呼吸困难等表现，超声心动图可得以确诊。 肺栓塞：表现胸痛、咳血、呼吸困难三联征。血气分析：低氧血症、低碳酸血症，D-二聚体增高. 心电图：SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波变深，S波大于1.5mm,Ⅲ导联有Q波及T波倒置）,肺动脉造影（影像学表现：血管腔内造影剂充盈缺损）。;辅助检查;诊断;急性左心衰、肺水肿的急救治疗;基本药理作用：PCWP↓+SV ↑;各自主要作用 利尿 PCWP（肺毛细血管楔压） ↓→减轻肺水肿 扩血管→ 扩V 扩A 强心→SV（每搏输出量） ↑ → A供血增加 ;各自优先顺序如何？（紧急时同时用） 利尿：最基础—因有钠水潴留 扩血管：最迅速—能迅速改善血流动力学 强心：最次要—因SNS（交感神经系统）激活强心作用已很强 抗神经内分泌：最重要—既能扩血管，又 能改善预后;急性心力衰竭的药物治疗原则;美国纽约心脏病学会分级（NYHA）;急性肺水肿的急救措施;西地兰0.2-0.4mg iv推注（10-15’）（适用快速Af时减HR） Dob（多巴酚丁胺） 3-5-10ug/kg/min ivgtt（心肌收缩力很差者） Dop（多巴胺） 3-5-10ug/kg/min ivgtt（血压偏低者） NE（去甲肾上腺素） 1-3-5-10ug/kg/min ivgtt（适合DOP仍不能维持血压者） 抗菌素（预防肺感染用） 血气分析，必要时纠代酸（NaHco3）;急救时注意问题;重症者，应在Swan Ganz导管指导下治疗 急性左心衰控制后，应及时调整治疗方案，巩固疗效，预防病情反复 梗阻性瓣膜病（主动脉狭窄，二尖瓣狭窄），血管扩张剂要慎用，宜小剂量 心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要处理基础病 ;急救的疗效判断;急性左心衰竭控制后治疗方案;继续去负荷：口服硝酸酯(单硝酸异山梨酯缓释片 40mg qd )替NTG (硝酸甘油)ivgtt； ACEI替NP BP控制在100-110/70-60mmHg 开始去神经内泌激活治疗，血流动力学好转后，加用ACEI（血管转换酶抑制剂）和少剂量β-B（ β-受体阻断剂） 强心：地高辛0.125mg Qd 即可 继续监测血气，每1-2天拍CXR，至肺水肿吸收完全正常为止 抗菌素（预防） 查找此次发作诱因和基础心脏病;难治性心衰;原因：1）病情危重 2）低Na，低Cl，肾血流量少或肾衰， 使利尿效果差 3）血压过高或过低 4）组织灌注差（心脑肾） 5）基础病（如心肌缺血反复发作）未控制 6）感染持续存在 7）肺水肿持续存在 关健：各治疗措施“不到位” ;难治性心衰处理—关键治疗要“到位”;“去负荷”到位：NP ACEI ARBs，使血压控制在110/70mmHg左右 以Swan Ganz导管指导治疗：PCWP≤12mmHg 以CXR的吸收为标准，只要有肺水肿就得严格去“水”；没有可见肺水肿，并非无肺水肿。 去除诱因和治疗基础病。;难治性心衰中的特殊表现和非药物治疗;小 结;谢 谢！