机械通气临床应用中的一些问题(09-4-28).ppt

VIDD的治疗 积极的呼吸肌锻炼，增强呼吸肌的强度和耐力是防治VIDD的最有效方法。 补充抗氧化剂可减轻氧化应激反应，因此可减轻VIDD。 一些增强呼吸肌的药物，如氨茶碱，洋地黄类，β受体激动剂等是否对防治VIDD有确切疗效，尚缺乏研究。 （七）无创性通气（NPPV）在撤机时的应用 撤机时应用NIV有3种情况： 1．对初始撤机试验（SBT）不能耐受的患者，用NIV替代常规方法来撤机（序贯治疗）； 2．对已经拔管，但在48h内发生ARF患者，以NIV作为治疗的选择，以避免重插管； 3．对于拔管后有重插管高度风险，但还没有发生ARF的患者，作为预防性措施应用NIV。 1.“序贯治疗” 对于序贯治疗，尽管有4个研究表明，大多数患者可以成功撤机，减少插管时间和VAP发生率，但有几点需要强调：①所有的研究不是双盲的，参试单位均有较多应用NIV的经验；②虽然早期拔管可减少与气管插管相关的并发症发生率，但对于SBT失败的患者来说，SBT失败的原因是复杂和多种多样的，因此即使拔管后应用NIV，也面临失败的危险，而至今尚无预测拔管失败的方法； “序贯治疗” ③这些患者即使拔管了，若还在用NIV，就不能称为撤机成功。称为“正在撤机过程中”较好。 国内对“序贯治疗”的研究，科研设计中存在缺陷，即在随机分组之前没有做“SBT”撤机试验，只有SBT失败者随机分组研究才有意义，因为如果SBT成功，就可以考虑撤机了，再分组行有创或无创序贯通气还有何意义？ 2.撤机时应用NIV 第2种情况，是符合撤机条件[如SBT成功后]撤机拔管或意外拔管后发生呼吸窘迫或呼吸衰竭，其原因是多种多样的，有因心脏前后负荷的增加导致心力衰竭，有呼吸肌疲劳或上气道阻塞，呼吸驱动问题等。应用NPPV是为了避免重插管。 有创正压通气撤机拔管后的应用 研究表明， NPPV对防止撤机和拔管失败是有效的，可使2/3的拔管失败者避免重新插管。 然而，随机对照研究显示，如果所有拔管者均常规应用NPPV，或在拔管失败的除COPD以外患者中应用，并没有减少重新插管的需要或改善存活率。 只有COPD患者拔管后发生早期高碳酸血症性呼吸衰竭的症状和体征时，NPPV方可有效减少重新插管的需要。 故有人主张，对拔管后不能撤离机械通气的患者，也要有建立NPPV的标准，见表。不符合标准者应考虑及早行有创通气，以避免延误救治时机。 表14 拔管后能撤离常规通气患者建立 无创正压通气的标准 1．导致呼吸衰竭的问题已经解决； 2．能耐受自主呼吸试验10~15分钟； 3．有强烈的咳嗽反射； 4．血流动力学稳定； 5．较少的气道分泌物； 6．需要的FiO2较低； 7．胃肠道功能尚好； 8．理想的营养状态。 对NIV的评价 资料来自Eur Respiratory J 2007；29：1033~1056 在有选择的患者,考虑应用NIV技术以缩短气管插管时间，尤其是高碳酸血症呼衰患者，但不应该在拔管失败事件中常规应用NIV，对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用。在大手术后的患者，CPAP对预防其低氧性呼吸衰竭的发生是有效的。其他方面，与撤机时应用的其他通气模式比较，没有明显的更多好处。 撤机的今后研究 1．SBT的研究：SBT的标准化，判断SBT成功、失败、撤机成功和失败的标准化（统一标准）；有研究以PAV模式撤机,以通过SBT的成功率为标准,为何不行? 2．现用撤机程序和SBT的适用范围，与呼吸肌锻炼、自动调节模式的关系 现用的撤机程序主要适用于急性呼吸衰竭，通气时间不长的患者。对慢性呼吸衰竭，A ON C,通气时间长(21d)的患者和高龄老人，撤机失败率太高。拔管失败率为10%~15%，在内科或外科ICU，尤其是70岁以上老年患者的拔管失败率较高。患者在计划拔管失败以后重新插管，增加住院死亡率，延长住ICU和住院时间。 “撤机失败”包含不同情况 SBT的失败，是经常与心脏血管系统的功能不全，支持呼吸负荷的呼吸泵的功能减低相关的。 拔管失败，除以上原因以外，还可能是因为上气道阻塞或过多的气道分泌物。 3.建立专门的撤机病房（Specialised Weaning Units，SWU） 可能是对那组延长撤机失败的患者价-效比最好的，但对其管理标准，组织结构和工作准则需要规范化。 在不同疾病和临床情下，如何应用IPPV？ 问题7 （一）ARDS的通气原则 1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持Pa