2012版严重脓毒血症与脓毒性PPT.pptx

2012版严重脓毒血症与脓毒性休克治疗国际指南儿科部分玉林市一医院儿科 阙学俊2012版严重脓毒血症与脓毒性休克治疗国际指南------儿科部分2012年，30个国际组织的68位专家参与指南更新文献及手稿更新到2012年秋推荐等级方面：1级--推荐，2级--建议证据强度方面：分A,B,C,D四级，强度逐渐下降推荐等级1＝推荐（良好预期效果和经济效益）2＝建议 （可能有不知的不良效应和较低的经济效益）证据强度：A~D依次递减A（强）：高质量随机对照研究B（中）：中等质量随机对照或高质量观察性及对队列研究C（弱）：完成良好，设对照的观察性及队列的研究D（极弱）：病例总结或专家意见一般情况发热（38.5）或低体温（核心温度36） 心率90bpm或超过正常年龄相关值的2个标准差意识障碍明显的水肿或液体正平衡（20mL/kg，24h后）无糖尿病情况下的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L）炎症情况白细胞增多（12*109/L ）或白细胞减少（4*109/L）白细胞计数正常，有超过10%的幼稚白细胞血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素（PCT）水平超过正常值的2个标准差血流动力学情况 低血压（不存在其它低血压原因）成人SBP90mmHg，MAP70mmHgSBP下降超过40mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差）脏器功能障碍情况低氧血症（PaO2/FiO2300）急性少尿（尽管已进行液体复苏，但尿量0.5mL/(kg.h)，持续至少2小时）尿素升高0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（100*109/L）高胆红素血症（血浆总胆红素4 mg/dL或70umol/dL）组织灌注不良高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或花斑严重脓毒症治疗（16项）初始复苏抗感染和控制感染生液体复苏正性肌力药、升压药、扩血管药ECMO类固醇血制品使用蛋白C和活化蛋白浓缩物：不再推荐机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制 CRRT及治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养支持治疗IVIG初始复苏新指南增加初始复苏治疗强调困难病例应朔病因强调关注全局，重点把握，注意细节儿科更强调稳定呼吸和心血管功能治疗目标更明确初始复苏强调给氧的重要性呼吸窘迫及低氧血症患儿应视情况予面罩吸氧、高流量鼻导管、鼻咽CPAP直至气管插管机械通气气管插管前应适当心肺复苏(2C)脓毒症小婴儿和新生儿需及早插管支持初始复苏中心静脉通路难以建立，可先建立外周通路或骨髓通路进行液体复苏和给药脓毒症患儿镇静有明显副反应，如依托咪酯可抑制肾上腺而导致死亡率增加初始复苏终点毛细血管再充盈时间≤2s年龄相关的正常血压脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别四肢末梢温暖尿量1 ml／(kg.h)意识正常后续目标：ScvO2≥70%，心指数CI在3.3-6.0L/（min·m2）(2C)注：儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳酸清除率不适用中央和远端脉搏的触摸初始复苏诊治难治性休克应及时评估并寻找原因气胸、心包填塞、内分泌急症。腹腔内高压　内分泌急症：肾上腺功能减退、甲低抗感染治疗新指南更为详尽强调清创和控制感染源的重要性突出了中毒性休克的抗生素选择突出了难辨梭状杆菌肠炎的抗生素选择抗感染治疗确诊后１小时内开始抗生素治疗用药前应留取相应病原菌培养标本（不因此造成45分钟的用药延迟，1C）根据流行病学和当地情况选择药物（1D）血管通路建立困难可考虑肌注和口服抗感染治疗伴中性粒细胞减少的严重脓毒症及多重耐药菌感染使用联合抗感染治疗（2C）（重拳猛击）得到药敏结果后降阶梯治疗（2B）疗程7~10天，必要时可延长（2C）建议尽可能早的开始抗病毒治疗（2C）有炎症表现但无感染证据者不推荐抗生素治疗抗感染和感染源控制建议检测PCT帮助临床医师判定何时停用抗生素（2C）难治性低血压的中毒性休克综合症推荐克林霉素和抗毒素治疗（2D）克林霉素可降低毒素，适用于严重脓毒症、红皮病和可疑的中毒性休克静点丙球用于难治性休克疗效不明确抗感染和感染源控制推荐尽早和积极控制感染源（1D）强调清创的重要性成人已要求在明确感染灶后的12小时内处理（1C）突出了中毒性休克综合征难辨梭状杆菌肠道感染的抗生素选择严重病例推荐口服万古霉素（1A），甲硝唑为成人首选药物，但肠内万古霉素为最佳选 择液体复苏建议：低血容量性休克的最初液体以等渗晶体液或白蛋白开始，20 ml/kg， 5-10分钟内输注起始复苏不推荐羟乙基淀粉严重溶贫无低血压患儿复苏前予输血治疗（2C）初始复苏可予40-60mL/kg或更多液量，但明显肝肿大及肺部罗音暂停液体复苏并强心治疗血管活性药物成人推荐升压药物首选正性肌力药：多巴酚丁胺（1C），但避免心指数高于正常