2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识PPT.ppt

2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 安徽省立医院南区ICU费明明 大脑皮层对脑循环缺血和血中缺氧非常敏感，脑循环血中缺氧半分钟或完全阻断脑血流10秒钟即会导致昏迷,缺氧3分钟可能造成脑神经细胞的不能恢复的损伤，缺氧6分钟可以致死。 脑前部血液循环即颈内动脉系统，供应范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质及白质及基底神经节等，约占脑部的3/5，血液循环障碍后引起复杂多变的表现。 后循环即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的20—25%。 后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。而且难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。 后循环缺血性卒中的常见症状： 1. 运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪） 2. 交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性表现 3. 感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍） 4. 同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失 5. 共济失调，姿势、步态不稳 6. 眩晕，伴或不伴恶心呕吐 7. 眼肌麻痹引起的复视 8. 吞咽困难或构音障碍 9. 单纯的意识障碍并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现 后循环缺血性卒中可导致的临床综合征 尽管缺血可发生在椎-基底动脉系统的任何部位，然而来自美国的一项大型病例研究显示，梗塞往往发生在血管末梢（脑干前部，小脑上部，枕叶和颞叶）。后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累积不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤为重要。 后循环缺血性卒中不同部位损伤引起的不同临床特征: １.延髓外侧(颅内椎动脉梗塞,也称延髓背外侧综合症):眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征、同侧面部感觉缺失、构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、对侧肢体痛温觉缺失。 ２.延髓内侧：同侧舌肌瘫痪，后期舌肌逐渐萎缩；对侧上肢和（或）下肢轻瘫；单侧触觉、本体感觉缺失。 ３.脑桥：偏瘫或偏身感觉障碍，混合性轻瘫，构音障碍，水平方向眼球凝视麻痹；闭锁综合征，四肢瘫，失语，意识及认知功能保留，眼球垂直运动保留。 ４.基底动脉尖：嗜睡，混乱（丘脑梗塞）；双侧视野缺损，未察觉或否认视野缺损（双侧枕叶梗塞）。 ５.小脑下后动脉：躯干共济失调，眩晕（累及小脑下脚时可伴肢体共济失调）。 ６.大脑后动脉：对侧同向偏盲（枕叶梗塞）；偏侧感觉缺失（丘脑梗塞）；丘脑梗塞引起的偏身疼痛（丘脑痛）；如累及双侧，可能伴视物变形，视觉失认。 后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局灶功能受损引起的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性病因。首发症状和症状发展速度对卒中初步诊断或评估特别重要，当患者出现急性复视，视野缺损后吞咽困难时，应立刻考虑后循环缺血性卒中。还可以借助诊断工具，如急诊室卒中识别指南，可以帮助急诊室工作人员快速识别急性卒中。 后循环缺血性卒中的诊断主要依靠病史询问、神经系统体格检查及影像学等辅助检查。众所周知，由卒中专家团队对卒中状况进行评估，决定卒中患者是否转入卒中单元进行治疗为最佳策略。急诊室评估可以通过检查视野缺损、眼球运动，观察是否有霍纳综合征、偏侧无汗、双侧瞳孔大小、共济失调等来帮助早期诊断。 后循环缺血性卒中如何诊断 当病人被怀疑脑卒中时，应立刻行头颅CT或MRI影像学检查以排除脑出血。如果患者具备溶栓治疗指征时，必须行CTA以明确基底动脉闭塞。这些检查应尽快完成，因为一般来说，在溶栓治疗时间窗内，越早溶栓，治疗效果越好。 在脑梗塞急性期，头颅CT可看清大血管闭塞或动脉夹层。除后颅窝部位，CT或CTA的敏感性明显高于MRI。尤其当某些医院没有磁共振检查设备时，头颅CT检查的诊断价值显得尤为重要。对于动态观察颅内血管并识别血管闭塞方面，与数字减影CT血管成像（DSA）相比，CTA与MRA具有更高的敏感性（分别为100%和87%）。 怀疑后循环缺血性卒中时，尤其在卒中超早期，MRI 弥散象（DWI）检查为最佳选择，但在英国和其他许多国家都难以做到。对于急性缺血性卒中的诊断，MRI DWI成像比CT的敏感性高得多。研究显示，在卒中后24小时内，MRI DWI的敏感性为80—95%，而CT的敏感性为16%。对于后循环缺血性卒中早期，MRI的敏感性较低，即假阴性率较高——一项纳入31位后循环缺血性卒中患者的病例研究，结果显示假阴性率为19%。MRI或MRA T1像有助于识别椎动脉管壁剥离，但相对于识别颈动脉管壁剥离，是具有一定挑战性的。 最新国际指南推荐使用MRI检测TIA，包括后循环TIA。这有助于鉴别缺血性卒中与TIA,明确损伤部位，DWI像还可独立