2医院感染案件警示录-曹飞PPT.pptVIP

医院感染案例警示录;医院感染管理是什么？;影响治疗效果 延长住院时间 给病人带来痛苦和损害，致残乃致死亡 增加治疗费用，造成重大经济损失 引起医疗纠纷 医院感染暴发引起社会各界和国内外强烈反响 责任追究 等等; 北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43 .2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7 .0%。 　 2008年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为4.29%，同年全国住院患者11483人次，相当于492万人次发生感染。 ;医院感染爆发事件并不遥远， 就可能发生在我们身边！;如果说这些单纯的数据还不能刺激到我们的神经，那么再让我们看看以下的几个实例吧！;一、宿州“眼球事件”： 2005年12月，安徽省宿州市某医院 10名患者接受白内障手术治疗，发生医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除;;一、宿州“眼球事件”：;一、宿州“眼球事件”： 医源性感染的原因：医务人员意识淡薄，忽视制度建设，管理混乱，违法、违规，与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术常规 恶性医疗损害事件 性质恶劣，后果严重，社会影响极大 ; 安徽宿州眼球事件处理结果 取消宿州市立医院二级甲等医院称号，对原市立医院院长、市卫生局副局长郝XX撤消党内外一切职务，并调离卫生系统；给予市立医院分管院长邵XX党内严重警告、行政记大过；市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过；给予眼科主任留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月；给予主治医师党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月；给予主治医师行政记过，停止执业活动9个月。;西安交通大学医学院第一附属医院八名新生儿死亡;11天8名新生儿死亡惊动卫生部;;卫生部调查发现存在问题 ;“西安事件”后果;“西安事件”后果;“西安事件”后果;“西安事件”后果;三、深圳妇儿医院事件;;天津蓟县妇幼保健院转诊6名新生婴儿，5名在北京儿童医院死亡 3名在医院接受治疗的患儿，其疾病源于同一种病菌感染，这是一起严重新生儿医院感染事件 由于新生儿室管理混乱，并存在重大医疗缺陷 蓟县妇幼保健院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和医院感染控制的要求，不能保证手术安全;卫生部：天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件调查有了初步结果，这一严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。 6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗。;据专家组调查，新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。 据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。 ;蓟县卫生局和妇幼保健院已向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。 ;在查清事实的基础上，蓟县有关部门免去王新蓟县卫生局党委书记、局长职务，撤消其蓟县妇幼保健院院长职务；撤消王连江蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长，蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务；免去卢钱蓟县妇幼保健院医务科主任、贾立颖该院新生儿科主任、张建凤该院新生儿科护士长职务。;五、某煤矿医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染;2009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件;调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题! 主要原因：1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。 2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。;处理： 谷饶中心卫生院暂停相关诊疗活动，限期整改。给予院长行政记过，主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。 目前11名感染者的治疗费用全部由谷饶华侨医院支付，并给予11名感染者每人2400元的营养费、生活补贴和慰问金。;;胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。 【法院判决】： 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医??赔偿损失20万余元。;这样的场景是不是很熟悉？洗手吗？; 和大家一样，我也不愿意看到这样一张“恶