浅析术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略.docVIP

精品论文 参考文献 浅析术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略 王永波 黎璐璐（陕西省安康市中医医院肝胆胰脾外科725000） 　　摘要：随着现代外科学蓬勃发展，外科新技术层出不穷，外科医生在采用手术治疗疾病的同时，也更关注手术本身导致机体应激可能影响病人康复等问题。精准切除、微创手术、损伤控制、减少应激等已逐渐得到认同和广泛应用，外科医生不仅重视手术技艺的精进与外科器械的更迭完善，同时亦日趋关注病人术后康复进程。围手术期新的管理策略和理念——术后加速康复（enhancedrecovery after surgery，ERAS）应运而生并得到广泛应用。本文对ERAS 理念在肝胆胰外科手术中的应用，做一阐述。 　　关键词：术后加速康复理念；肝胆胰外科；手术应用【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0278-011 　　ERAS 的概念和实践ERAS 是基于循证医学依据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，其目的是减少手术病人的生理及心理的创伤应激，尽可能减轻手术病人的机能损伤和促进其机能恢复，达到快速康复。 　　ERAS 最早由丹麦哥本哈根大学 Kehlet 于1997 年提出，既往又称快通道外科（fast track sur-gery，FTS）、加速康复路径（enhancedrecovery path-ways）、加速康复项目（enhanced recovery program）等。 　　目前，ERAS 理念和具体方案已在结直肠外科、胸外科、泌尿外科、骨科、妇科等多个学科应用。 实践证明，实施ERAS，可以通过减少手术应激，并通过充分镇痛、早期进食、早期活动等，促进病人康复，缩短术后住院日，减少术后并发症，且并不增加围手术期病死率。在结直肠癌手术中实施ERAS 可降低病人死亡风险47%，降低并发症发生率47%，可降低病人再入院风险 20%。病人对ERAS 的依从性越高，术后30 d 并发症发生率和再次入院率越低。日本学者Yamada 等报道256 例胃癌手术后实施ERAS，其并发症发生率（10.9%）未见上升。同样，在胸外科、妇科等手术后应用ERAS 均显示安全有效。 　　2 ERAS 在肝切除术后的应用依据传统的围手术期管理方案，肝脏手术平均住院日需要8~14d。根据欧洲学者的初步经验，对肝功能良好的原发性或继发性肝癌病人行肝切除，实施ERAS 是可行、有效的，可缩短术后住院日25%，其中1/2 的病人在术后5 天d 内出院，并不增加术后并发症发生率、病死率和再次入院率。国外有关RCT 研究表明，与对照组相比，ERAS 可缩短平均住院日 (4d vs. 7d)，降低内科并发症发生率（7% vs.27%）。国内的相关RCT 研究表明，对于部分肝切除术，ERAS 组并发症发生率更低，恶心或呕吐、麻痹性肠梗阻、住院时间更短，病人总体满意度更高，术后第1、3、5 天时的C-反应蛋白更低，因而，EARS 是安全有效的，能减少行肝癌肝切除病人的术后应激性反应并加速康复。Meta 分析表明,实施ERAS 可缩短行肝切除病人住院日2.5 d，明显下降术后并发症发生率。 　　3 ERAS 在胰腺切除术后的应用与肝切除术相比，胰腺手术具有更大的复杂性和不确定性，并发症发生率更高，应用ERAS 是否同样安全有效，值得关注。2007 年，德国Berberat 等报道胰腺术后实施ERAS。对255 例胰腺手术病人进行了回顾性研究，结果显示早期排便、正常饮食、活动、引流管拔除与早期出院显著相关，在胰腺手术中实施ERAS 方案是安全的，实施ERAS 并不提高再入院率、并发症发生率及病死率。此后，英国学者对胰腺术后实施ERAS 的可行性进行了更深入的研究。他们预先设置了ERAS 关键目标，包括拔除胃管、导尿管、引流管，早期进食，早期活动，并回顾性评估50 例胰十二指肠切除术后上述关键目标的完成度，其中早期拔除导尿管完成度较低（48%），早期活动完成度较高（84%），平均住院日10 d。结果表明，实施ERAS 是安全的。 　　4 肝胆胰外科实施ERAS 现状及困惑ERAS 在肝胆胰外科的重要价值已逐渐被国内外医疗中心所重视，但在具体实施过程中仍存在一些困惑。主要表现在：（1）实施方案。肝胆胰手术的ERAS 方案主要参照结肠手术，尚无体现肝胆胰手术特色的ERAS 方案，由于肝胆胰手术方式、手术时间、术中要求等均不一样，目前的ERAS 方案有待进一步完善。（2）微创的作用。在结肠手术中，微创是加速康复项目的一项重要内容。但在肝胆胰手术中，腹腔镜手术仍有较高的中转开腹比例，且存在气腹引起肿瘤播散的担忧；腹腔镜肝切除已经广泛开展并证实可缩短平均住院日，但腹腔镜胰腺切除术尤其是胰十二指肠切除术并未显著缩