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病例分析 参考文献14 PBL课程教学－月经病 中医妇科教研组 基本资料 姓名：张×× 性別:女 出生日期：1964年 1月5日 年龄:42岁 职业：中学教师 婚姻：已婚 身高： 162cm 体重：59 kg 门诊日期：2006年09月16日 主诉 阴道出血淋漓不尽2周， 量多2天伴头晕 现病史 以往月经尚规则，周期尚准，经量中等，近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次月经8.24，和平时一样淋漓不尽故患者未在意但阴道出血始终未尽。近2天出血量多如冲，患者出现头晕、心慌、腹痛。 刻下胸闷气短、头晕乏力、口干欲饮、大便干结、夜寐欠佳、 心烦盗汗。 既往史 否认有肝炎、肺结核等传染病史 否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、平时确认有血小板减少史 否认有手术史及外伤史 预防接种按时完成 全身八大系统回顾未发现明显疾病 個人史 职业: 中学英语教师，较多加班， 生活习惯：平时因工作辛苦注意保养，经常口服保健品 個性： 较敏感 居住条件: 家庭环境一般 月经史 初潮：16岁 周期：30天 20天 经期：10－14天 经量及伴随症状：月经量多，有头晕 婚育史 1982年结婚，婚后放置宫内节育器避孕 1－0－4－1 否认性病史 家族史 母亲有糖尿病及高血压史，父亲尚体健 大姐于2004年因子宫肌瘤行全子宫切除术 四诊---望诊、闻诊、切诊 望诊：精神尚可，体型稍胖﹔面色苍白，唇色淡 。 舌诊-- 舌体大小正常，色淡，齿痕明显，舌中后苔淡， 闻诊：回答切题，声音细弱，未闻及异味 切诊：右手脉细滑，左手脉弦滑 体格检查 神情，面色苍白，身高162cm，体重62kg，心肺及腹部体检无异常，腹平软，下腹部正中有压痛，无无肌卫及反跳痛，。 妇科检查（消毒后） 外阴：已婚式，阴毛分布正常 阴道：通畅，见阴道内暗红色积血 宫颈：中度糜烂，宫颈口较松，未见组织物嵌顿，有淡红色血流出 子宫：前位，饱满，压痛轻 双侧附件区：左侧附件区可触及增大的卵巢有轻压痛，右侧附件正常 实验室检查 2006年9月16日B超提示： 子宫大小60×53×40mm3 内膜厚度10mm 节育器位置下移，距宫底4cm 双侧卵巢： 30×20×20mm3（右） 42×38×20mm3（左） 后穹窿积液12mm. 自行在家中测尿HCG带至医院见（弱阳性） 就诊前2个月BBT水平：双相 3月前单位体检激素水平报告 FSH:5.12IU/L, LH:3.25IU/L, T:0.54ng/ml, PRL:10.1ng/ml, E2:19ng/ml. 宫颈涂片：巴氏2级 请继续研究！ 诊断思路： 目前资料来看有那些情况可能发生？ 支持各种诊断的依据为何？ 有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？ 还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？ 中医诊断以及辨证论治为何？ 请提出你的理、发、方、药 * * 要补充的化验