CNS障碍的监测与支持2015.pptVIP

CNS障碍的监测与支持1 脑功能的监测与评估 监测 临床神经系统检查：GCS、GCS-P 神经电生理监测：EEG、EP 神经生物化学标记物（NSE）：脑细胞损伤程度的量化 脑组织氧（BTO）监测：SjvO2，病灶侧颈内静脉13~15cm处抽血，速度≤4ml/min CBF监测：TCD直接检测颅底动脉主干的血流速度指数 ICP监测：有创，最敏感而直观的实时监测 神经影像监测：CT、MRI、PET 1 脑功能的监测与评估 评估 参数：2006QSSAAN分析CPR预后不良的因素：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失、肢体对疼痛刺激无反应或过伸、肌阵挛发作持续状态、NSE33ug/L、短潜伏期SEP的双侧皮质电位缺失及EEG暴发抑制模式或广泛癫痫样放电 分级：CPR后缺血缺氧性脑病患者；重症卒中患者；TBI 时机：脑损伤7d内是各项评估最佳时期 水平：EBM 2 脑死亡判定 概念——目前学者达成共识，脑死亡应该包括脑干在内的全脑功能不可逆的丧失，临床表现为深昏迷、运动无反应、脑干反射全部消失和自主呼吸停止（必须依靠呼吸机支持）、以及脑电活动静息 标准——国际2002，中国2008 自主呼吸激发试验 实验室确认试验 判定时间：临床判断——实验室实验——自主呼吸继发试验 判断医师：≥2名医师，其中最好一名是神经科或神经外科医师 3 ICP升高的处理 CSF循环：侧脑室和三脑室脉络丛产生（0.3~0.5ml/min）经侧脑室→第三脑室→中央导水管→第四脑室→正中孔→外侧孔→蛛网膜下腔→蛛网膜颗粒→静脉窦；全脑每日产生500mlCSF，脑室与蛛网膜下腔的容积约100~150ml，占颅内容积的10% icp监测技术 部位：脑室；脑实质；其他——蛛网膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔 传感器：CSF引流导管——压力传感器；电子传感器或光纤传感器 3ICP升高的处理 现代ICP升高的处理 危险阈值：目前认为ICP20~25mmHg需进行治疗，这种治疗需基于详见的临床检查和CPP数据 策略： 第1级ICP控制：抬高头部25~30°、开放CSF引流，甘露醇（0.25~1g/kg间断给药，同时避免低血压）等脱水药，镇静、镇痛并监测脑功能，轻微过度换气（同时不可设定较高的PEEP水平和压力支持水平） 第2级ICP控制：过度换气并监测SjvO2、PbtO2以判断血氧输送能力，PaCO230mmHg；亚低温疗法；巴比妥疗法；外科减压手术 5 癫痫持续状态的诊治及预防 术前预防：择期手术应在术前口服抗癫痫药物，急诊手术可术前IV德巴金15mg/kg 术中预防：避免不必要的脑皮质暴露，注意术中脑皮质的保护，减少血管损伤，仔细止血，缩短手术时间，控制ICP；术毕反复冲洗术野减少蛛网膜下腔积血；麻醉停止前30min，静脉加用抗癫痫药物，可有效减少术后早期癫痫发生 术后预防：控制脑水肿和ICP，保持气道通畅；术后静脉应用抗癫痫药，清醒能口服者改口服药物 采取以上措施仍发生ICU内癫痫者，尽量选择已使用过的抗癫痫药物，同种药物无效改用其他药物；控制欠佳，按难治性SE处理。术后或伤后为发生癫痫者，在术后/伤后7d克停用抗癫痫药物 转入ICU的SE，尚需注意消化道应激性溃疡和DVT，维持ABC稳定，治疗SE诱因和原因