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ICU 浅谈重症监护的新进展 呼吸科监护的新进展 心血管科监护的新进展 神经科监护的新进展 其他科监护的新进展 一、呼吸科监护的进展 （一）最新的通气策略 1 2 3 避免产生压力性创伤 避免产生大容积性创伤 容许高二氧化碳通气 1、避免产生压力性创伤 Amato and Stewart发现P plat35-40cmH2O可减低压力性创伤的发生 2、避免产生大容积性创伤 大容积的泵气，会使肺泡发生过分的伸展及收缩，令气囊产生撕裂，发生呼吸机导致的肺部受伤。 专家建议施行“肺部保护策略”或张开气泡策略： （1）设定PEEP以防止肺部萎缩及减低肺部受伤。 （2）限制PIP 3、容许高二氧化碳通气 （1）常规的大容积“间歇正压通气”可使某些患者，如严重哮喘或ARDS患者产生呼吸机所引发的肺部受伤。 利用较小的容积（5-7ml/kg）对上述的两类患者进行通气，可能会减轻产生肺部受伤。 容许性高二氧化碳通气的意思就是容许患者的PaCO2值在可接受的范围上升，以及患者的血酸碱值（PH值）在容许的情况下不少于7.2。 PHV适用于以下几个情况：包括急性严重哮喘及慢性阻塞性肺病、ARDS。 PHV不适用于患有“颅内高压”的患者。原因是PHV所产生的高PaCO2会令大脑的血容积增加，引发颅内压增高。 其他的禁忌症包括：高血压、严重的代谢性酸中毒、低血容量、严重缺氧、冠心病以及正接受β-阻滞剂治疗的患者。 (二)其他通气方式 1 俯卧式通气 2 独立肺通气 3 无创通气 4 高频通气 5 体外氧合/体外膜氧 6 吸入性一氧化氮 7 肺界面活化剂 8 液体通气 1、俯卧式通气 定义：是指在施行机械通气时，把患者置于俯卧位，通过俯卧式通气能够增加患者的氧合。 氧合增加的原因可包括：（1）肺内的分泌物清除有效；（2）肺的分流减少；（3）肺部的功能性残余容积增加，有研究显示，应用俯卧式气的ARDS患者中有70%患者的氧合得到改善。 2、独立肺通气（ILV） 主要应用于“单侧性肺部损伤病”患者。 正常通气情况的情况，因两侧肺部的顺应性相似，气体于肺内分布较为平均。但在“单侧性肺部伤病”的情况，患病的肺部顺应性较低，所以在通气时，较多的气体会传送到顺性较高的正常肺，甚至使它过度膨胀及产生压力创伤，而患病的肺却通气不足，引致通气/贯注比值不等。 应用独立肺通气是要利用“支气管内插管”及应用两台呼吸机分别为两侧肺独立通气。 3、无创通气（BiPAP） 无创通气法是指不用插气管内插管（ETT）来进行通气，只需用鼻罩或口罩便于工作可施行无创通气。 应用范围：（1）急性肺水肿；（2）患者接受间歇正压通气（IPPV）在拔管后的支持；（3）不适宜气管内插管的老年慢性阻塞性肺病患者。 4、高频通气（HFV） 高频通气的原理是连续不停地把气体震荡或喷射至患者的的肺部，以维持患者的肺部在一个长期微胀的状态，使气体交换能够不间断地进行。 高频通气包括： （1）高频正压通气 （2）高频喷射气 常用于患有支气管的成人 （3）高频震荡通气 常用于初生儿呼吸窘态迫 症及ARDS患者。 5、体外氧合/体外膜氧（ECMO） 定义：是一种血液治疗，把氧气直接加入血流，把二氧化碳直接从血液中除去。 其运作形式是把患者的静脉血流引流至体外的氧合器，氧气被直接加进血液中，二氧化碳被直接从血液中除去，经过体外气体交换后的血液会被输送回患者的动脉血管。 适应症：严重缺氧患者的情况。 6、吸入性一氧化氮（INO） 吸入性一氧化氮的作用是扩张肺血管，应用于：初生儿肺压高、心脏手术后所产生的肺压高和ARDS。 应用方法是将吸入性一氧化氮气体接至常规的呼吸机系统。 7、肺界面活化剂 （1）不足月的初生儿可能患有肺泡界面活化剂缺乏症，引致产生初生儿呼吸窘迫症。 （2）把人工的肺界面活化剂直接注入患者肺部以补充其不足，然后继续进行IPPV。 8、液体通气 （1）研究发现氟碳化合物具有高氧气溶解度的特性，可以改善严重缺氧患者的供氧情况。 （2）有两种方法 半液体通气 全液体通气 *