甲型H1N1流感危重病-艾宇航.pptVIP

甲型H1N1流感危重病例ICU医疗救治及管理 中南大学湘雅医院重症医学科 艾宇航 甲型H1N1重危病人ICU收治指证 呼吸衰竭 感染性休克 多脏器功能不全或衰竭 出现其他需进行加强监护治的严重临床情况 “特定”的ICU 专属的区域或监护病房 按防控要求进行隔离 专医专护 避免院内感染 甲型H1N1重症病人特点（多样性） 高危因素 起病急、发展迅速 脏器损害以呼吸、循环衰竭为主，也有表现肾损、DIC、心肌损害、胃肠衰谒等MODS，CPR。 重症病人呼吸支持： 基本生命体征监护，氧疗。 判断病情严重程度（NIV，开放气道IPPV） 血流动力学监测，生命支持 血气分析： PaO2、 PaCO2、PaO2/FiO2、SaO2 　　　　　　　　酸碱 细菌学检查、生化检查 影像学检查 病史资料的进一步补充 治疗评估，调整治疗 重症病人呼吸支持 以机械通气为主的综合治疗 掌握指征尽早实现无创、有创通气的序贯疗法。对NIV通气者， 注意严密观察，必要时及时开放气道转为IPPV 选择适当的通气模式和参数，实行肺保护性通气策略，避免气压伤；避免对循环的影响。 （低潮气量：5-6ml /kg 以压力预置型 通气方式为主 PEEP20cm H2 O; PIP 35cm H2O ） 肺开放 重症病人呼吸支持 体位： 加强气道管理 容量管理： --早期或出现感染性休克 补充容量 --后期，控制性（保守性）容量管理 顽固性低氧血症或特重症： CRRT； 体外膜肺（ECMO） 高频通气；肺表面活性物；NO 其他：镇静镇痛、营养支持等 防治VAP 重症病人循环支持 感染性休克： 收缩压 90mmHg或收缩压减少 40mmHg； 平均动脉压60mmHg； 毛细血管再充盈 2s； 四肢厥冷或皮肤花斑； 高乳酸血症； 　　　尿量减少 　　　意识障碍 重症病人循环支持 感染一般指标：体温升高、寒战、心率快、白细胞改变；高糖血症等 血流动力学：BP　MAP　CVP　CO 组织灌流变化：血乳酸增高、皮肤灌流改变、尿量少 器官功能障碍： 意识改变；心率增快；尿素和肌酐增高、低氧血症；血小板降低或其它凝血失常；高胆红素血症、腹胀等 炎症指标： C反应蛋白(CRP)增高;　LDH CPK增高 重症病人循环支持 属分布性休克类型 血流动力学特点： 高排、低阻、氧摄取率降低 重症病人循环支持 早期目标性液体复苏治疗 : CVP：8-12mmHg； MAP≥65mmHg； 尿量≥0.5ml/kg/hr； ScvO2≥70%。 首选血管加压药物：去甲肾上腺素或多巴胺； 多巴酚丁胺是首选心肌收缩药物 重症病人循环支持 男，14岁，发热，腹痛腹泻；BP60/30 心率150次/分；少尿，CR306 ；肝损TB109；ABG 7.25/89.6/33.7；LA11.16；LDH CPK增高 血PT35.8 PT18.7 APTT74.3； PICCO： CO8.82(4-6) ; CI 5.67(3-5); SVRI 1144(1700-2400); GEDI 562(680-800); ELVVI 8(3-7) 重症病人脏器功能支持 血液制品、防治DIC ARDS机械通气 水电解质、酸碱维持 镇静 血糖控制 肾脏替代 DVT预防 应激性溃疡预防 营养支持治疗 中医中药 激素？ 免疫调理？ 重症病人脏器功能支持 树立监测治疗中的整体观 治疗原发病(抗病毒、防止继发的细菌感染）和基础病 避免医源性因素对脏器的损害（药物、有创检查和治疗、院内感染等） THANKS