病理生理学（周平）复旦大学-第十七章-肝功能不全.pptxVIP

(Hepatic insufficiency) 陆 超 luchao@shmu.edu.cn;;肝功能衰竭(hepatic failure);肝功能检查内容： 肝细胞损害： 谷丙转氨酶（ALT） 谷草转氨酶（AST)）;肝脏排泄功能： 总胆红素（Tbil）、直接胆红素（Dbil） 肝脏合成功能： 白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度 （PTA）;(Manifestation and pathogenesis of hepatic insufficiency);一、物质代谢障碍 (Dysfunction of substance metabolism);低血糖 (hypoglycemia);高血糖(hyperglycemia);(二) 蛋白质代谢;;(三)脂质代谢;;二、凝血与纤维蛋白溶解障碍 (Dysfunction of coagulation and fibrinolysis);? 抗凝血物质增多 ? 原发性纤维蛋白溶解 ? 血小板量与功能异常;三、免疫功能障碍 (Dysfunction of immunity) 肠源性内毒素血症 (Intestinal endotoxemia);通过肝窦的血流量减少 枯否细胞功能受到抑制 内毒素从结肠漏出过多 内毒素吸收过多;四、生物转化功能障碍;1.酶诱导作用;;2. 酶抑制作用;;(二) 毒物的解毒障碍;;;五、胆汁分泌和排泄障碍;;;;;;;六、门脉高压症;门-体分流 (Portal- systemic shunt): 门静 脉高压→门静脉与腹 壁、食道、直肠之间的 体静脉的侧支血管开放 →静脉曲张（如食道静 脉曲张直肠静脉曲张） →静脉破裂出血。;七、肝性腹水;;;;;肝性脑病的临床分期;睡眠障碍、行为失常;轻微性格、行为改变;肝性脑病的临床分期;;昏 睡、精 神 错 乱;;患者,女性, 43岁,已婚。因“行为异常、 语乱吵闹12小时”于2004年9月27日入 院。患者入院前1日无明显诱因下出现行 为异常,不理家人,着装怪异;言语零乱,吵 闹、哭泣、喊叫。至某市级医院就诊,诊 断不详,予安定类药物口服后无明显改 善。 家族史:其兄有精神分裂症史。 既往史:患者5月前行乳癌根治术,以后化 疗6次。3周前末次化疗后患者曾述恶 心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严 重。;生化检查多项指标异常: ALT45u / l (正 常值41u / l,以下括号内为正常值) , AST1287u / l ( 40u / l) , 总胆红素211. 6umol/ l (5. 1 - 19umol / l) ,总蛋白51g/ l (66 - 87g/ l) ,白蛋白33g/ l (34 - 48g/ l) , 血 糖0. 8mmol/ l (3. 9 - 6. 1mmol/l) , 3日后因 急性肝功能衰竭抢救无效死亡。;一、病因和分类;;;;;二、发病机制 (Mechanism);(一) 氨中毒学说;;(1) 氨清除不足;(2)氨的产生过多;肠道产氨增多;;;肌肉产氨增多;2.氨对脑组织的毒性作用; NADH NAD+ 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A + 草酰乙酸 胆碱 琥珀酸 柠檬酸 NAD+ NADH ?-酮戊二酸 NADH NH3 ;(1) 使脑内神经递质发生改变;兴奋性递质谷氨酸增多早期对丙酮酸脱氢酶作用小,对αKGDH 作用明显,导致兴奋性增强;中期抑制性递质谷氨酰胺增多;;;;;④抑制性递质γ-氨基丁酸增多;(2) 干扰脑的能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶系，三羧酸循环受阻 消耗a-酮戊二酸，干扰三羧酸循环 消耗NADH，使呼吸链生成ATP减少 谷氨酰胺合成时，消耗ATP Na+-K+ ATP酶活化,消耗ATP;(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用 ;(二)假性神经递质学说;假性神经递质 ;;苯丙氨酸;2.假性神经递质与肝性脑病;;;;(三) 血浆氨基酸失衡学说;;;;3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病;正 常: BCAA / AAA = 3 — 4 肝性脑病: BCAA / AAA 1.0;肝功能障碍;胰高血糖素;血浆胰岛素增高;3. 血浆氨基酸失衡