原因不明的蛛网膜下腔出血精选.docVIP

原因不明的蛛网膜下腔出血 [摘 要] 在自发性蛛网膜下腔出血（sah）的病人中，有相当一部分患者，即使通过近代的影像学的检查，依然不能查明原因，外伤性所致引起的大部分能诊断明确，临床上对此类病人如何处理尚缺乏深入研究，本文拟就临床资料、结合文献进行初步探讨。 [关键词] 检查 原因不明 治疗 一、临床资料与结果 （一）一般资料 2001年8月至2006年8月，我院收治有典型临床表现，又为ct和（或）腰穿证实的sah共64例，其中通过临床、全脑血管造影和ct扫描，确诊原因不明的sah（以下简称本症）15例，占23.4%按who规定标准，本组病人血压均在正常范围。 15例中男7例，女8例，年龄最小18岁，最大61岁平均39岁临床表现：本组中15例具有典型sah的症状和体征，表现为突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐及颈部强直，发病后昏迷4例，分别持续5分钟、10分钟、半小时和40分钟，肢体抽搐2例。15例中8例于本院首诊，其余7例从外院转来，病程由7小时到45天不等，本组病情大都缓和，最短3天，最长28天，平均12天症状基本好转，一侧肢体力弱（ⅲ-ⅳ级）2例也逐渐恢复。颅神经检查均未见异常。 按hunt和hess病情分级，入院时ⅰ级10例，ⅱ级4例，ⅲ级1例。 （二）辅助检查 1、腰穿：发病后1-3天腰椎检查11例，其中10例为血性脑脊液，1例正常，4例未查，6例测压最低150mmh2o，最高480mmh2o,平均300mmh2o。 2、ct扫描：15例均行ct扫描，即发病后一周内8例，两周内14例，两周后1例，其中ct显示sah9例，未见颅内占位病变，脑实质内或脑室内出血。 3、脑血管造影：15例全脑血管造影（dsa）均未发现异常。 （三）治疗与预后 本组均采用止血、降颅压、抗感染、营养神经等对症治疗，并监护卧床休息，其中5例应用了抗纤溶剂（6-氨基己酸）。15例出院时基本恢复正常。15例中经门诊复查和随访共7例，随访2个月。按adl评级均属ⅰ级，其中4例恢复工作，2例退休人员，余1例出院时符合ⅰ级，尚未恢复工作，需待休息。 二、讨论 据早年报道，本病发病率较高，krayeubuhl报道（58年）为29.2%levy报道（60年）为46.3%，推断与当时椎动脉造影为作为常规检查有关。因为约15%-26%sha与椎-基底动脉疾病有关（1）。此外，由于无ct扫描：难免将能查明原因的sah，如高血压脑出血、脑肿瘤出血等，误属于本症。随着神经影像学的进步，本症在sah中约占9%-20%（2~3）。本组15例占同期64例sah的23.4%，与多数报道接近。 （一）病因： 1.脑动脉瘤：本组15次全脑血管造影均未发现动脉瘤。对造影阴性的sah，一般解释为血管痉挛、瘤颈狭窄、动脉瘤内血栓形成以及再出血后动脉瘤破溃而消失等原因有关（2，4~7）。还有人提出，直径小于2mm微小动脉瘤常位于主干动脉分叉部，造影不易分辨而漏诊。但是，crawford根据尸检研究，不支持上述微小动脉瘤是引起. sah的学说（4）。另外，脊髓动脉瘤出血也是原因之一。但这极为少见，以致选择性动脉造影不能作为常规检查，只有当病人反复不明原因sam或临床上伴有脊髓症状时才做。本组中１例于住院期间突然昏迷，有再出血表现，瞬即死亡，高度怀疑为漏诊的动脉瘤出血所致，但未经尸检证实。 ２.微小动脉畸形：畸形破裂出血，流入蛛网膜下腔，脑脊液为血性，全脑血管造影又为阴性，很易误为本病。但微小血管畸形破裂大都形成脑实质血肿，通过ｃｔ扫描如发现血肿，可推测微小血管畸形存在。然而，发生在脊髓的血管畸形，如无明显临床体征，一旦出血，诊断将十分困难。claudio报道１例sah，全脑血管造影阴性，一年后再出血，经肱动脉造影始查明为颈髓血管畸形。 3.其它：据介绍，脑血栓或脑栓塞可致脑脊液黄染。而靠近脊髓膜细小动脉破裂出血，无疑更难以查清，因为内径在300-500u以下的血管病变，已超越血管造影的诊断限界。文献中还有记载经剖解证实软膜细小动脉壁坏死引起sah的病例。 本症病因诊断极为困难，更由于预后良好，难能收集足够的尸检报告也未能查明。因此，对本症的发生原因很难做出结论。 （二）临床特点 本组大多数病人以剧烈头痛发病，伴以恶心、呕吐，颈部项直，仅有少数表现意识障碍。一般讲，病情较轻，恢复较快，短期内症状基本消失，故有良性sah之称。本症较能查明原因者预后好，很少有再出血的倾向。jain（3）报道41例在18个月内只有2例再出血（5％）。hayward报道51例，住院期间无一再出血，瞬间死亡。forster报道56例中2例再出血，瞬即死亡。均通过尸检证实未见动脉瘤，及脑多发转移瘤再出血。 （三）辅助检查 1.腰穿和ct扫描：临床上疑有sah的病人，应通过ct和（或）腰穿检查。前者应首选，常能提供