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绵阳市院士（专家）工作站建设申 报 书 院士专家工作站办公室制年 月 日  一、二、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。三、应提供本表一式份，用A4纸双面打印，于左侧加封面装订成册，并需提供Word电子文档。本表内有关栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。四、对本表内容或其他需要补充说明的，可另附页说明。五、申报单位还须提供以下附件，用A4纸，单独装订，一式份，加盖企业印章。1、企业简介，重点技术开发内容。 2、获得国家、省级奖项和相关品牌荣誉称号的证明材料。 3、建有省级以上工程（技术）研究中心、重点实验室、企业技术中心、博士后科研工作站等研发载体的证明材料。 4、建站目的以及院士专家与企业合作项目的详细资料，包括发展前景、预期经济和社会效益分析，并附合作协议。 5、的院士专家工作站管理办法。六、所有申报材料评审结束后，不予退还。 一、申报情况 单位全称 法定代表人 成立时间 注册资金 经济性质 税务 登记证号 国税 组织机构代码 地税 企业网址 通讯地址 邮政编码 联 系 人 电子邮件 联系电话1 联系电话2 资产情况 固定资产总额 （万元） 流动资产总额 （万元） 合 计 （万元） 年度 产值 销售收入 利润 纳税额 纳税额列居本地区名次情况 3、近三年企业研发经费投入情况 年度 投入研发经费（万元） 4、企业研发能力情况 □国家级企业技术中心 □省级企业技术中心 □通过国家或国际组织认证的实验室 □博士后工作站 □其他： 研发机构 人员情况 按学历分类 按职称分 博士 人 正高级 人 硕士 人 副高级 人 大学本科 人 中级 人 5、为院士及其团队提供工作设施和生活条件情况 工作站年研发 经费投入 万元 办公场所 ㎡ 年计划运行经费 万元 专门的 管理服务人员 人 二、进入工作站的团队基本情况 姓名 性别 专业领域 何院院士 所属学部 □中国工程院□中国科学院 □中国工程院□中国科学院 □中国工程院□中国科学院 院士（专家）简介（可另附页） 院士（专家）在工作站中的作用 2、院士（专家）团队情况（可另附页） 姓 名 性 别 年 龄 学历 职称或职务 专业及 研究方向 在团队中的作用 专长、研究成果及获奖情况 3、建站单位研发团队情况（可另附页） 姓 名 性 别 年 龄 学历 职称或职务 专业及 研究方向 在团队中的作用 专长、研究成果及获奖情况 三、重点项目（如有多个项目，可多附此页） 项 目 名 称 起 止 时 间 经费投入情况 四、申报意见 申报意见： 法定代表人签字： （盖章） 年 月 日 院士（专家）意见： 签字： 年 月 日 五、审核意见 ）推荐意见 签字： （盖章） 年 月 日 办公室初审意见：签字： （盖章） 年 月 日 评审评审意见： 评审小组组长签字： 年 月 日 意见： 签字： （盖章） 年 月 日