浅谈手术治疗踝关节骨折.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈手术治疗踝关节骨折 杨长山 （黑龙江省泰来县人民医院 162400） 【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)18-0088-02 踝关节骨折是创伤骨科的常见疾病，是人体最常见的关节内骨折之一，是仅次于桡骨远端的第二常见骨折，约占全身骨折总数的3.92%，为取得良好的复位和固定，多采用手术治疗，良好的手术操作技术是取得满意疗效的关键。 1 手术方法 1.1手术治疗 手术采用腰部硬膜外麻醉，使用止血带。手术的顺序为外踝、内踝和后踝。外踝骨折以外踝尖为中心，作外踝弧形切口，B型和C型骨折均采用纯钛金属板及螺钉内固定。骨折线为横行时选用6孔点状接触板，于骨折线两端各留置3孔，在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉;在其水平以下，置入松质骨螺钉，并注意入钉长度，不可进入外踝与距骨之间的关节面。此外，对于外踝骨折线为斜形，骨折复位后，若骨折线方向在失状位，可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉垂直骨折线;若骨折线方向在额状位，可先从失状线垂直骨折线置入第1枚螺钉，然后再进行外侧板钉固定的操作。对合并胫腓前韧带损伤者，在外踝固定后由原切口行韧带修补。内踝骨折以内踝尖为中心做内侧弧形切口，切开皮肤、皮下组织，尽可能小范围剥离骨膜，显露骨折线后内翻踝关节，使骨折复位，用巾钳临时固定，分别于前后沿内踝关节面的方向平行置入1～2枚全螺纹松质骨螺钉;如果是粉碎性骨折，可根据情况补用张力带固定。对于大于关节面1/4的后踝骨折，固定时根据后踝骨块的移位方向，借用外踝或内踝的切口进行骨折复位，从前方置入4.5mm加压螺钉固定。骨折复位的标准是肉眼观察下解剖复位。 1.2术后治疗 术后常规给予抗生素，患肢抬高位，前3天继续使用下肢静脉泵消除和防止下肢肿胀和淤血;从第4天起患肢使用CPM进行活动，使踝关节在无痛前提下逐渐达到生理活动度，同时进一步防止下肢深静脉血栓形成;术后10d起嘱患者在床上进行踝关节主动活动;术后2周嘱患者非负重站立;6～8周X线片显示骨折线模糊，患肢开始负重练习行走。术后不使用石膏外固定。 2 讨论 2.1 踝关节解剖及其骨折的特点 踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨形成，属于屈戊关节，关节结合紧密，以屈伸为主要活动方向，以负重为主要功能[3]，当腓骨下端骨折伴下胫腓联合分离时距骨外移不稳定、踝穴增宽，导致踝穴解剖结构破坏。Ramsey等所作的关于胫骨和距骨接触面积的研究表明，距骨外移1mm可造成接触面积减少42%，踝穴的完整性依赖于：a)腓骨的正常长度以及在胫骨腓切迹中的精确位置;b)下胫腓联合的完整。现在认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，其次是内踝，下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义。内固定顺序按外、内、后踝进行外踝的完整和下胫腓关节的稳定是踝关节修复的第一步，内踝的固定有利于后踝手术的操作，同时部分后踝骨折复位后可以不必加用内固定。 2.2 三踝骨折中使用的内固定方法 固定外踝习惯上采用克氏针、螺钉、普通材料金属板。前两者内固定特点是操作简单，骨膜及周围软组织剥离少，但最大的弱点是不易解剖复位且固定不牢固。金属板钉固定是B、C型骨折的最佳选择，尤其对于长斜形骨折是其他方法难以替代的。在斜形骨折板钉固定时，钢板应置于横折线侧，尽量避免置于斜形折线侧，以增加螺钉持骨的强度，同时避免螺钉进入骨折线，这样可以明显增加固定强度和稳定性。外踝骨折为B、C型，采用纯钛金属板螺钉内固定，其就质量轻、可塑性好、组织反应小，是一种理想的内固定材料，术后取得满意效果。内踝、后踝骨折采用螺钉固定是较好的选择，我们体会内踝骨折块较小且为松质骨，钻孔后采用加压螺钉固定易引起碎裂或骨块移位，因此，强调钻孔和拧入螺钉时维持骨折端的稳定，采用全螺纹松质骨螺钉固定，增加螺纹持骨量，有利于骨折块的完整和维持复位后的稳定。如果内踝是粉碎性骨折，可根据情况补用张力带固定。对于后踝骨折大于关节面1/4时，复位后从前方置入4.5mm加压螺钉固定，手术操作方便，固定牢固。由于在踝关节的伸屈运动中，腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转活动，固定下胫腓关节会扰乱正常生理下踝关节的活动。因此对合并胫腓前韧带损伤者，由原外踝弧形切口行韧带修补方便易行，不增加踝周围软组织手术创伤，有利于下胫腓的生理稳定。扌栌寐荻す潭ㄏ码蛛琛?2.3 三踝骨折内固定手术后的康复治疗 三踝骨折内固定手术后早期容易出现下肢水肿，后期容易出现关节活动受限。三踝骨折解剖复位及稳定的内固定为早期锻炼提供了条件，为此我们采取患肢抬高位，前3天继续使用下肢静脉泵消除和防止下肢肿胀