更改保单申请表附健康状况问卷.PDFVIP

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Application For Change In Policy (With Health Questionnaire) 更改保單申請表(附健康狀況問卷) Please darken the appropriate circle. 請塗黑適當的選項。 Correct form 正確方式為:● Policy Number 保單號碼 Name of Policyowner * Please complete the boxes and darken the appropriate numbered circles to 保單持有人姓名 indicate the policy number. 請填寫方格和塗黑適當號碼格,以註明保單號碼。 Name of Life Assured 受保人姓名 Name of Consultant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 顧問姓名 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Consultant Code 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 顧問編號 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Division Code Branch Office 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 分區編號及分行地點 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 Consultant Contact No. 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 顧問聯絡電話號碼 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Important Note 重要提示 1. Please complete in BLOCK LETTERS. 請以正楷填寫。 2. Please return to Prudential Hong Kong Limited (“Prudential”) within 30 days after signing this form. 請於簽署此表格後30天內交回保誠保險有 限公司(「保誠」)處理。 3. Please do not sign on blank or incomplete form. 請勿在空白表格或尚未填妥的表格上簽署。 4. Any changes or amendments in this form must be countersigned by the Policyowner in full signature. 保單持

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