机械通气护理进展PPT.ppt

机械通气护理进展 呼吸内科 伍小群 如何应对机械通气并发症，减少意外 如何管理气道湿化 如何监测危重症患者呼吸功能 如何应用无创通气 如何护理呼吸重症病人的皮肤 如何胸部物理治疗 新技术：体外膜氧合技术ECMO 支气管活瓣肺减容BLVR 如何应对机械通气并发症，减少意外 一、连接异常 气管插管位置异常，球囊使用不当。 二、低血压 1、低血容量：脱水、静脉回流受阻、心功能不全、感染中毒性休克。 2、医源性：使用降压药物。 三、急性呼吸窘迫症（人机对抗：机械通气或病人因素） 四、反复高压报警 气道阻力增加、呼吸系统顺应性下降、肺外伤 五、低氧血症 呼吸机相关性、原有肺病进展、新发并发症、介入操作。 六、插管内出血 医源性（机械性损伤）、感染、气囊压迫、肺水肿、凝血功能异常、肺栓塞。 七、VAP 八、氧中毒 高危：FiO260%,24h;FiO2接近100%，6h，可引起吸收性肺水肿、V/Q比例失常和分流。 九、呼吸机所致肺损伤 HMV（吸湿性冷凝湿化器）禁忌症 对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代，无禁忌症。 在某些情况下，人工鼻（HME)的使用有禁忌症 有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者 呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者 对于小潮气量通气患者的气道湿化，不主张应用HME。 体温低于32°C的患者。 自主分钟通气量过高（10L/min)的患者 增加额外的呼吸做功 面罩漏气量过多的无创通气量 HMV院感控制 重复使用的HH应该经过高水平的灭菌消毒后再应用与不同的患者。 通过人工手段向湿化器内加水时应保持无菌，并采用灭菌注射用水。 应用密闭加水系统时，瓶中未用的那部分水仍可被视为无菌的。 更换呼吸机管路时可以重复使用，自动加水系统应保证一人一套。 患者呼吸回路内产生的冷凝水被认为感染性废物，不可逆流至湿化罐内，应按照院感制度严格管理。 当管路有问题或者管路内有可视的分泌物时应按需更换。 不必为了感染控制或者维持其性能而每日更换HME，至少可以安全使用48小时，对某些患者，HME可以应用达一周以上。 湿化效果评价 密闭式吸痰 封闭式吸痰是控制VAP的重要手段 有效预防吸痰引起的低氧血症 明显降低呼吸道感染发生率 不需要常规每日更换 最长使用时间有待确定 湿化液的选择 0.9%氯化钠溶液 进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发 ,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换，而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。临床上宜慎用。 0.45%氯化钠溶液（国外推荐） 湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。 灭菌注射用水 稀释黏液作用较强,但刺激性较生理盐水大,可用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。灭菌注射用水若长期应用,可导致过度湿化,使细小支气管粘膜表面粘液超过气管、肺对液体的清除能力,阻碍气体与呼吸道粘膜的接触 ,可导致氧分压降低。 1.25%碳酸氢钠溶液 呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。但碳酸盐是一种抗酸药，用量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。 人工气道监测 01 07 06 05 04 03 02 呼吸监测 机械通气波形监测 内源性呼气末正压监测 呼出气CO2监测 氧合监测 气道压力监测 通气功能监测 如何监测危重症患者呼吸功能 人工气道监测 气管插管深度和固定稳定性 气囊压力(小于35cmH2O) 通气功能监测 潮气量VT 吸入性与呼出性潮气量，现代呼吸机监测的均是呼出气潮气量。 分钟通气量MV 成人每分钟通气量6-10升/分，根据动脉血PaCO2 调节。 VD /VT(生理无效腔与潮气量比例) 生理无效腔是指潮气量中没有参加肺内气体交换的那部分气量。 健康人为0.3，增加主要是肺泡死腔（气体分布不均和肺泡无灌注），其比值可达0.7以上，是二氧化碳潴留的重要原因 气道压力监测 气道阻力 机械通气时气流克服患者气道阻力形成的压力，正常人为06-2.4cmH2O.s/L。 胸肺顺应性 单位压力改变所引起的容量改变，它代表了胸腔压力改变对肺容积的影响。 呼吸功 在呼吸过程中，呼吸肌为克服弹性阻力和右面弹性阻力而实现肺通气所作的功。 最大吸气压 在残气位阻断气道时,用最大努力吸气产生的最大口腔压。评价吸气肌功能。 呼气末正压监测 内源性PEEP(PEEPi) 患者的气道压在呼气末不能回复零位或比设定的PEEP水平高出的部分。 最佳PEEP 功用： 机械性扩张支气管，降低气道阻力