病历书写中应注意的问题PPT.ppt

住院病历书写中常出现的问题 现病史书写要素：围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。　　 发病情况 主要症状特点及其演变情况 伴随症状，有鉴别意义的阴性症状 发病以来诊治经过及结果 发病以来一般情况， 病案列举—现病史 患者5年前发现肝硬化病病史，曾在我院诊断为酒精性肝硬化，无呕血、黑便，有腹胀，无腹痛，自服“中药”（具体不详）排水利尿。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，有头晕，无心悸、胸闷等，今晨患者自觉有黒曚、头晕，无出冷汗及晕厥，无呕血，无腹痛、腹胀，为求进一步治疗，遂来我院，收住我科。病程中有头晕、无头痛及视物旋转，有咳嗽、咳白痰，无畏寒、发热，无心悸、胸闷及呼吸困难，无反酸、嗳气，无纳差，平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，夜间睡眠可，近期体重有下降。既往有支气管哮喘病史20年，肝硬化病史5年余，发现主动脉夹层3月余，否认肝炎、结核病史，有右侧疝气手术史1年余，右眼白内障手术史4年，无 药物食物过敏史。有长期饮酒史40余年。 评述：书写顺序混乱，表述不清，两种疾病交叉，既往史混杂， 不符合《规范》要求。 病案列举—现病史（纠错） 患者长期饮白酒史40余年，每天250g，今年5月因病戒酒。5年前因腹胀来我院住院，经检查确诊为“酒精性肝硬化”（出院小结丢失，具体不详），5年来一直有腹胀，间断服用“中药”（具体不详）排水利尿。3天前，患者无明显诱因下解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，伴有头昏，无呕血和腹痛，无心悸、胸闷、出冷汗和晕厥。今晨患者自觉头昏加重，有黑曚，遂来我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住我科。病程中无纳差、厌油；无腹痛、反酸、嗳气；平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，无里急后重；排尿正常，尿量每天1000-2000ml不等，无尿黄、尿痛；无牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜瘀斑瘀点；无夜间难以入睡、睡眠颠倒和性情改变；无头痛、耳鸣、视物旋转；近期体重有下降。有“支气管哮喘”病史20年，现有咳嗽、咳白痰，轻度胸闷，无畏寒、发热，无心悸、呼吸困难、不能平卧。发现“主动脉夹层”3月余，病程中无胸痛。 病历书写中应注意的问题 主要内容 2010年卫生部规范的新内容 住院病历中的时间要点 住院病历书写中常出现的问题 出院病程录的书写要点 出院小结书写的要点 2010年卫生部规范的新内容 2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》 于2002年9月1日施行，共4章36条 结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点， 2010年1月卫生部对《规范》进行了修订和完善， 制定了《病历书写基本规范》 于2010年3月1日起施行，共5章38条。 2010年卫生部规范的新内容 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 相关链接 《中华人民共和国侵权责任法》 已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于２００９年１２月２６日通过，自２０１０年７月１日起施行。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料（复印病历应注意)。 2010年卫生部规范的新内容 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（日期为2012.09.06，不能为12.09.06。取消Am,pm的12小时制。中午12点为12:00，午夜12点为24:00，夜间12点10分为0:10。） 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 相关链接