病历书写的常见问题PPT.ppt

* . 医教科 *** 病历书写的常见问题 . . 一、病历的作用 二、病历书写中的常见问题 三、新的法律对病历书写的要求 四、加强对病历的管理 . . 一、病历的作用 . . 病历的原始作用 1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料 3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平 . . 病历的保管 医疗机构应当按照规定的要求，书写并妥善保管 病历资料 法律依据： 《全国医院工作条例》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 《中华人民共和国执业医师法》 《医院工作制度》 《中华人民共和国民事诉讼法》 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料 . . 病历与医疗鉴定关系 医疗鉴定的尴尬 医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料 有限，最终医患双方的陈述难以采信，只能以 病历作为鉴定的主要的唯一的依据 医疗鉴定的现实 — 鉴定人对病历作出分析的结果 — 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定 的结论 . . 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况 — 病历丢失 — 病历被证明为伪造 — 病历内容有缺陷 — 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举 证时出现第1、2种情况 . . 二、病历书写中存在的问题 . . 病历书写中存在的问题（1） 病历记录不规范的问题 — 格式不规范 — 内容不规范 文字描述不正确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 多项记录自相矛盾 慢支、冠心、 股骨、胫骨、风心 . . 病历书写中存在的问题（2） 病历书写缺乏真实性和准确性 病历书写过程中随意 涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要数据、医 嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签名或代 替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有 个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这 些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字 也屡见不鲜，语言文字不严谨，前后描述不一致，逻 辑性差，经不起推敲，容易产生分歧，导致纠纷。 “书法家刀砍女医生”案——病历问题：主刀医生带签名、手术记录单两份不一致，导致无法进行医学鉴定，司法程序进行不下去 . . 二、病历书写中存在的问题 字迹模糊难以辨认 . . 无症状体征、无体格检查 . . 病历书写中存在的问题（3） 病历书写不及时 有些医护人员法律意识淡薄，在工作中只重视医疗，不重视病历书写，认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人是能全力以赴，尽心竭力，对于抢救记录却不能及时书写，对为重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上，从而失去病案记录的时效性，极易引起医疗纠纷。 . . 病历书写中存在的问题（4） 缺少手术记录单、会诊单等 手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官或 者置换身体某个部位的，将影响患者今后部分生 活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者 生命，患者及家属当时可能很感激，但也很可能 会因为手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者 生活质量，患者及家属对此没有足够心里准备， 由此产生不满而状告医院。这时医院将会陷入被 动的尴尬境地。 . . 病历书写中存在的问题（5） 缺少实验室检查记录单 输血病人无血型、配 血记录输血记录单、输血不良反应回报单；骨折、脱位或者是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断 依据是X线、CT，可病历中却无 X线或CT报告单等，甚至部分病历丢失，一旦发生纠纷，这些问题都 将成为医院的致命伤 . . 病历书写中存在的问题（6） 缺少医患沟通记录单 部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已对此向患者交待病情，却没有危重患者病情告知书，病程记录中也缺乏交待，造成不必要的医疗纠纷。 . . 病历书写中存在的问题（7） 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作确实存在问题。 . . 三、新的法律对病历书写的要求 . . 新的法律对病历书写的要求 1、《侵权责任法》 — 2009年12月26日通过，2010年7月1日施行； — 第七章：医疗损害