病历书写规范讲解PPT.ppt

旧版：（共7项） 入院医患谈话记录 输血治疗同意书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查、治疗知情同意书 放射治疗知情同意书 化学药物治疗知情同意书 知情告知、同意书 新版：（共18项） 1、住院病人告知书 2、入院医患谈话记录 3、授权委托书 4、手术（或组织活检）同意书 5、麻醉同意书 6、输血及血液制品治疗同意书 7、有创诊疗、操作知情同意书 8、使用内置医用耗材知情同意书 9、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 10、病危告知书 知情告知、同意书 知情告知、同意书 11、血液净化知情同意书 12、放射治疗知情同意书 13、肿瘤化学药物治疗知情同意书 14、精神疾病开放式住院治疗知情同意书 15、精神疾病封闭式住院治疗知情同意书 16、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 17、阴道分娩同意书 18、产科处理同意书 总体修改说明： 对知情告知、同意书的格式进行规范：如将旧版中“科室”统一改为“科别”、“病室”，方便区分同科多病室。 对患方签名栏进行规范，统一修改为“患者或法定代理人签名”，并增加签名时间栏以体现医患双方谈话签名的时效性。 部分知情告知书、同意书需上级医师/病室负责人签名确认。 知情告知、同意书 知情告知、同意书 1、住院病人告知书（新增） 要求： 使患者及家属对病房的环境及制度、享受的权利 及需履行的义务、需注意事项有初步了解。 说明： 对告知书中出院结算程序请根据各医院具体情况 进行修改。 __________医院 住 院 病 人 告 知 书 尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，早日康复出院，请您仔细阅读以下内容。 您住在 病区 号床。您所住病区的主任是 ，主管医师是 ，护士长是 ，负责护士是 ，您有什么身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医生和护士反映，我们会尽力帮您解决。 一、环境及制度介绍 1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间，住院期间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者，必须签署《住院病人要求外出申请书》并征得主管医师和护士长的同意，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者自己及家属承担责任。 2、为保证环境安静、整洁、安全，请您保持床单整洁，一般情况下病房不留家属及陪护，特殊情况下自带陪护需征得护士长同意并登记备案。访视人员不得睡在病床上，请勿互串病房。请在指定地点晾晒毛巾和衣服。请正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。 3、未经医院办公室批准，谢绝任何人在病房拍照或录像。 4、亲友探访时间：每天16：00—20：00。 5、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器等、酒精炉及易燃、易爆物品；氧气及煤气管道10米范围内禁止明火；严禁高空掷物，请注意乘电梯时的安全；谨防滑倒、烫伤等；禁止攀爬窗户和阳台，后果自负。 6、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意，您可向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。 二、患者知情权及隐私权 1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。 2、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向病室医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。 3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与病室医护人员联系。 4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。 三、注意事项 1、请配合治疗（包括饮食、生活、康复指导）。 2、请妥善保管好您的贵重物品和现金，不要随便委托他人看管，以免丢失。 3、为了保证诊治安全，请您不要自行邀请和接受医院外的医师诊治，不要擅自使用外购的药品。 4、当医生通知您明日出院，请您第二天上午到“住院结算中心”办理结账手续（请带上所有的交费收据）。办理好结账手续后，清点好自己的物品，到护士工作站办理相关出院手续。 5、投诉电话：医疗投诉（医务办：********），护理投诉（护理部：********），医德医风及医疗费用投诉：（监察办：********）。 6、病室联系电话：******** 谢谢您的信任、理解、支持与配合，祝您早日康复！ 如果您已知晓以上告知内容，请您签名： ，与患者的关系： 联系人及电话： 告知人： 告知人职务：