病历规范书写与病历质控管理PPT.ppt

* * 病历质控管理 当涂县人民医院医务科 王江林 2015年4月23日 内容提纲 一、病历及病历书写 二、质控管理架构及层级 三、医疗管理核心制度 四、病历质控考评标准 五、住院病历质控的管理要求 六、住院病历排序 七、病历复印及保管 病历及病历书写 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范 格式和内容、时限、资质 质控管理架构（一） 质控管理框架图 （院科二级管理 ） 医疗质量与安全管理委员会 病案管理委员会 科室质控组 病历质控层级 临床科室：质控医师、科主任评分 病案室：（专职）质控 病案管理委员会：定期抽检 医疗管理核心制度 （一） 1．首诊医师负责制度 2．值班和交接班制度 3．三级医师查房制度 4．查对制度 5．病历书写与病历管理制度 6．分级护理制度 7．疑难病例讨论制度 8．急危重症患者抢救制度 9．死亡病例讨论制度 10．术前讨论制度 医疗管理核心制度（二） 11．手术安全核查制度 12. 手术分级管理及围术期管理制度 13．会诊制度 14．危急值报告制度 15．临床用血审核制度 16．抗菌药物分级管理制度 17．医疗技术准入管理制度 18．医患沟通制度 病历是医疗安全保障的最后一道防线！ 病历质控考评标准 质控标准：评分表 病历质控范围：运行病历、归档病历、门（急）诊病历、留观病历、专项质控 质控重点：死亡、危重、输血、手术、并发症、重返、住院＞30天病历 等 支撑第一诊断的关键性辅助检查不能少！ 丙级病历（单项否决）22项（一） 首页及病历中诊断部位左右错误 入院录，或未在24小时内完成，或非执业医师书写 首次病程记录，或未在患者入院8小时内完成，或非执业医师代写 出院录，或未在患者出院后24小时内完成 死亡记录，或未在患者死亡后24小时内完成 死亡讨论记录，或未在患者死亡后1周内完成 产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误 丙级病历（单项否决）22项（二） 术前讨论，或手术者未参加讨论 手术记录，或未在术后24小时内完成 植入医疗器械使用登记表（含条形码） 麻醉术前访视记录 麻醉记录 麻醉术后访视记录 手术风险评估记录 手术安全核查记录 （体腔）手术物品器械清点记录 丙级病历（单项否决）22项（三） 危重（病危）患者护理记录 （手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查/治疗）知情同意书 输（备）血前的常规（免疫学）检查项目 必备的授权委托书 涂改、伪造病历内容，或复制导致的严重错误 各种医疗文书整页缺失 病历质控结果≤70分 一份病历中存在3项及以上乙级项目 乙级病历16项（一） 上级医师首次查房记录，或未在患者入院48小时内完成 有创诊疗操作无记录 有会诊医嘱无会诊记录单 对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论 抢救记录，或未在抢救结束后6小时内完成 （月）阶段小结 特殊、重大、新手术未报医务科审批 外请会诊（手术）未报医务科审批 乙级病历16项（二） 术后首次病程录 有病危（重）医嘱无病危（重）通知书 死亡医学证明 死亡病历中患者死亡时间记录不一致：临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等 亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致 医嘱缺签名 辅助检查报告单与医嘱不相符，或缺对诊疗有重要价值的报告单 各种记录缺手写签名 病历质控的共性要求（一） 入院后连续三天的病程录 48小时内的上级医师查房和入院诊断 带教老师72小时内审签 三级医师查房记录、每周科主任查房记录 医患沟通记录 首次病程录8小时内完成，拟诊讨论（病例特点、诊断依据、鉴别诊断） 日常病程录间隔时间1-2-3天 医师（交接）记录、转（出/入）科记录、病情（月）阶段性小结 危重患者抢救记录、病重病危通知书 死亡前抢救记录、临终心电图、死亡医学证明存根联、死亡讨论记录 病历质控的共性要求（二） 入院护理评估记录单、特护记录单 必要的辅助检查：三大常规、EKG、B超、胸片、生化全项、输（备）血前免疫学检查 等 辅助检查报告单医师签章、辅助检查报告单结果标示、异常结果分析和及时复查 出院前24小时内的病程记录 出院录 特殊诊疗操作知情同意书、医保目录外项目（药品）使用同意书 院感表填写 规范化修改 外科系统病历质控 鉴别病种≥3种 血尿粪三大常规（产科可以仅查血常规） （术者查看患者记录）术前小结、术前讨论 手术风险评估表 （高危、疑