胰腺疾病的外科诊断治疗胡亚PPT.ppt

胰腺癌综合治疗流程 胰腺专科门诊 不能明确诊断的患者 影像学检查 血生化检查 肿瘤标记物 进一步明确诊断 MRCP、ERCP、血管造影、胰管镜 放疗与化疗 介入治疗 手术治疗 术后综合治疗 随 访 可明确诊断的患者 生物治疗 胰腺癌 – 手术方式 经典的胰十二指肠切除术（Whipple） 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD） 扩大的胰十二指肠切除术（EP） 全胰十二脂肠切除术（TP） 胰体尾部癌切除术（DP） 联合淋巴结扩大清扫术 联合血管切除术 区域性胰腺切除术 胰腺癌 -经典胰十二指肠切除术适应证 肿瘤位于胰头 无肝门、腹腔干周围、肠系膜根部及远处淋巴结转移 无肝动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉侵犯 未侵及或仅局部侵及门静脉 无其它脏器转移 胰腺癌 - 主要手术并发症 胰瘘 - 最常见并发症 术后腹腔脓肿 术中术后出血 - 最重要致死因素 术后胃排空障碍及胃肠功能不全 切除范围缩小、创伤小 保留了幽门及十二指肠球部 消化道重建更接近生理状态 营养较易维持、提高了生活质量 降低倾倒综合征、吻合口溃疡的发生率 术后胃排空障碍发生率可能上升 胰腺癌 - 保留幽门的胰十二指肠切除术 联合淋巴结扩大清扫术 联合血管切除术 区域性胰腺切除术 胰腺癌 -扩大的胰十二指肠切除术 胰腺癌的外科治疗 PV/SMV 部分切除 血管缝合 胰腺癌的外科治疗 PV/SMV部分切除+血管吻合或移植 慢性胰腺炎 – 鉴别诊断 消化性溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、肠源性慢性腹泻、胃肠动力异常综合症、肝脏疾病等。 胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难 胰体尾癌常需和腹后壁肿瘤相区别 慢性胰腺炎 – 保守治疗 首先应接受系统的内科治疗 60%～70%病人的症状得到缓解 避免过度劳累，严格禁酒 口服蛋白酶抑制剂（camostat mesilate,CM） 口服胰酶制剂减少胰腺分泌刺激，降低胰管压力，缓解腹痛，同时起替代作用 合理应用胰岛素控制血糖 慢性胰腺炎 – 手术指证 各种治疗难以控制的顽固性腹痛 合并梗阻性黄疸、胆石病者 胰腺囊肿直径5cm，症状明显，合并感染、出血、破裂及消化道梗阻 胰腺脓肿、胰瘘 不能除外胰腺癌的诊断 合并十二指肠、结肠梗阻 胰源性门静脉高压症 慢性胰腺炎– 手术方式 胰管减压手术：胰腺-空肠或胰管-胃吻合术等 胰腺切除术：主要包括胰十二指肠切除及改良手术，用于不能除外胰腺癌或胰头肿块型胰腺炎 内脏神经切除术：腹痛消失，但疗效难以持久，可与其他术式联合应用 合并胆总管狭窄：胆总管十二指肠吻合术、胰十二指肠切除术及胆管空肠吻合术 合并门静脉高压症：脾切除术 慢性胰腺炎 – 预 后 慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症和治疗方案等多种因素影响 10年和20年生存率为70%和45% 酒精性钙化性胰腺炎病人的预后较差 随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失 胰腺肿瘤的诊断 内分泌肿瘤的定性诊断 内分泌学指标 胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤 腺体肿瘤的定性诊断 CEA、CA50、CA199、CA242 影像学特征 胰腺疾病的定位诊断 螺旋CT三维重建 磁共振显像、MRCP ERCP、PTCD 超声内镜 PET 血管造影 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 螺旋CT三维重建 内窥镜超声诊断 MRCP ERCP PTCD 血 管 造 影 血 管 造 影 消化道造影 开 腹 手 术 腹 腔 镜 手 术 胰腺癌的概述 死亡率高居不下 五年存活率低于5% 中位生存时间不足6个月 致死率居恶性肿瘤的第 4 位 发病率逐年上升 美国十年内发病率升高了3倍 胰腺癌的外科治疗 美国临床肿瘤协会资料 发病率 死亡率 胰腺癌 西方 25%患者确诊前 6 个月已有上腹部症状, 约15%的患者初诊后6 个月才确诊 北京协和医院确诊病例中有50% 在外院被误诊, 误诊达 3 - 6 个月 早期诊断困难的人为因素 胰腺癌 -加强对胰腺癌高危人群的监测 长期吸烟者 慢性胰腺炎患者 突发糖尿病患者 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 良性病变行远端胃大部切除20 年以上人群 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者 胰腺癌 - 临床表现 主要症状 重要体征 疼痛 黄疸 体重减轻 消化道症状 肝脏肿大 胆囊肿大 脾脏肿大 腹部肿块 腹水 血栓性静脉炎 胰腺癌 - BUS：胰头肿瘤，胰管扩张 胰腺癌 – CT表现 钩突部饱满，胰头占位，胰管扩张