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脑 出 血;内 容;脑血管病分类;概 述;多因素参与脑出血后的组织损伤 占位效应 颅内压升高 血肿的毒性作用 周围组织的移位 ;止血机制 凝血途径激活（凝血机制激活、血管收缩） 血肿机械填塞压迫 血肿扩大 绝大部分血肿扩大在3小时内,也可发生于12小时内,72小时后少见。 水肿 24小时，血肿周围水肿增加体积75%。 1-2天达到高峰（2-3倍），持续3-5日后逐渐消退，可持续2-3周，或更长。;脑出血前;血肿扩大的危险因素; 大致可分为3个阶段： 超早期（出血数小时）主要是血块收缩，血清成份析出所致。见于发病1~4h的脑出血患者，2/3在头颅CT上即可见到血肿周围低密度，此时BBB尚未破坏，水肿为渗透性脑水肿。 早期：主要由凝血酶毒性刺激引起血管源性。脑出血后血凝块释放凝血酶的时间约一般在3h后-2周左右。 迟发性脑水肿：主要由红细胞溶解产生血红蛋白及其代谢产物氧化血红素和铁离子等的毒性作用，引起局部神经细胞及神经胶质损坏，为细胞毒性水肿。一般在发病3天后。 ;临床表现;; 壳核出血 皮层出血;临床表现;;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;;辅助检查;辅助检查;脑出血出血量的估算;CT增强 “斑点征” 提示血肿扩大;增强CT; 诊 断;诊断要点;鉴别诊断;脑血栓形成;脑栓塞;SAH与脑出血的鉴别要点;诊断流程;脑出血分型;脑出血分型;脑出血分级;治 疗;内科治疗;血压管理;降压药物;止血治疗;止血治疗;降低颅内压;内科治疗;并发症防治;②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v滴注 雷尼替丁150mg,1-2次/d,p.o 洛赛克20mg/d,1-2次/d,p.o40mgi.v注射 主张预防性用药 ;③抗利尿激素分泌异常综合症 （又称稀释性低钠血症）;④中枢性高热;⑤痫性发作;⑤痫性发作;⑥深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治;外 科 治 疗;手术适应症与禁忌症应综合考虑;手术适应症; 手术禁忌症 (1)神志清醒、病情分级Ⅰ级、幕上出血量少病人。 (2)病情分级Ⅴ级病人，重度意识障碍，迅速进展出现脑干严重损害症状，生命体征不稳定者。 (3)有心、肺、肝、肾等严重全身系统疾病者，或凝??功  能障碍者。 ;外科治疗;  手术时间长，出血多，创伤大，但优点是术野开阔，血肿清除彻底，可以直视下止血，术中必要时可行内减压，术后去骨瓣减压均能起到即刻充分减压作用。 该术式多用于出血量大、中线移位严重、已并发脑疝的患者。;去骨瓣 开颅清 除术 手术前;小骨窗开颅血肿清除术;手术前; 钻孔血肿穿刺引流术包括CT定位及立体定向血肿穿刺术，优点是操作简单，出血少，创伤小。 但不能立刻清除血肿，术后需要数天方可使血肿引流干净，不能迅速减压，手术不能止血，只有当无活动出血时方可进行。 适用于各部位出血，尤其是深部出血、出血中少量、高龄、全身情况差患者。; 手 术 前 ;神经内镜颅内血肿清除术; 脑室穿刺引流术 适用于深部出血破入脑室、原发脑室出血、梗 阻性脑积水者 一侧或双侧脑室外引流 尿激酶溶解血块，持续引流数日 一般5-7天拔管 ;康复治疗; 预 后;预 防;