心律失常的紧急处理..ppt

急性心房颤动患者的抗凝治疗方案 若患者已口服华法林，且国际标准化比值(INR)达到2～3，可继续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素应用方法：70 U/kg静脉注射，之后以15 U·kg–1·h–1开始输注，以后根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整肝素用量，APTT延长至用药前的1.5～2.0倍或应用固定剂量的方法，即普通肝素5 000 U静脉注射，继之1 000 U/h静脉点滴。低分子肝素应用方法及剂量可根据不同制剂和患者体重，参照深静脉血栓的治疗方法 房颤复律后的抗凝问题 心房颤动发作持续时间48 h，若有急性复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，可立即电复律或抗心律失常药物复律。复律后，有血栓栓塞危险因素者，需长期使用华法林。无危险因素者，复律后不需抗凝治疗。 心房颤动持续时间48 h或持续时间不明的患者，若有急性复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下复律，继之华法林 (INR 2～3)或新型口服抗凝药至少4周，以后根据CHADS2危险分层确定是否长期抗凝。 心房颤动发作时间48 h或持续时间不明的患者，若无急性复律指征，应在抗凝治疗3周后考虑择期复律。也可行食管超声检查，明确无左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律。转复窦性心律后，继续4周抗凝治疗，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。 不拟转复的具有栓塞危险因素的心房颤动患者，可根据病情用肝素或低分子肝素抗凝，继之口服抗凝药，也可直接使用口服抗凝药。 血液动力学不稳定心房颤动需要紧急电复律，一定要先用抗凝药吗？ 一般情况下要抗凝，除非十分紧急的情况下可不抗 血液动力学不稳定的心房颤动若需紧急复律，可在转复前应用抗凝治 但若情况十分危急，也可先复律，其后尽早启动抗凝治疗。 血栓栓塞形成并非仅限于转复当时，转复后数日内均有可能 急性房颤心室率控制目标 心房颤动急性发作期心室率的控制目标为80～100次/min。采用这一目标是综合考虑急性发作的特点，一般症状明显，可能合并其他疾病，包括心肌缺血或心力衰竭。较慢的心率对缓解症状有好处。但也不可机械追求这一目标。应根据具体情况而定。注意纠正导致室率加快的原因 如何选择控制心室率药物 要根据患者的血压、心功能状态、是否合并预激等情况选择药物。 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)，也可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫或维拉帕米)控制心室率。 对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。 合并急性冠状动脉综合征患者，控制心室率首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭者也可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，伴心力衰竭者也可用洋地黄类药物。 胺碘酮在急性房颤控制心室率中的地位 在不伴低血压、心力衰竭和预激综合征的患者中β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂疗效好，起效快，副作用小，可迅速达到控制心室率的作用，应首选。 在上述药物无效或不能使用时，胺碘酮可以作为替代药物使用。胺碘酮用药较为复杂，有静脉炎、低血压、肝功能损害等副作用，对轻症患者不宜首选。 急性心房颤动的患者电复律 (1)复律前应检测电解质，但紧急复律不需等待结果。(2)神志清醒者应静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等)，直至意识朦胧状态后电复律。(3)电复律应采用同步方式。起始电量100～200 J(双相波)，200 J(单相波)。一次复律无效，应紧接再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200 J，单相波300 J。(4)复律后应根据病情决定是否应用抗心律失常药物预防复发。 复律药物的选择(普罗帕酮或胺碘酮） 对于血液动力学稳定但症状明显的患者可药物复律。 (1)药物复律前须评价患者有无器质性心脏病，据此确定复律的药物选择，选择时将用药安全性置于首位。 (2)对于无器质性心脏病的新近发作心房颤动患者，推荐静脉普罗帕酮，2 mg/kg（140mg)稀释后静脉推注10 min，无效可15 min后重复，最大量280 mg。(剂量较终止室上速更大） (3)新近发作心房颤动无明显器质性心脏病，不伴有低血压及明显左室肥厚(室壁厚度1.4 cm)，血电解质和QTc间期正常，可使用伊布利特。成人体重≥60 kg者，1 mg稀释后静脉推注10 min，无效10min后重复同样剂量，最大累积剂量2 mg，成人体重60 kg者，0.01 mg/kg，按上法应用。心房颤动终止则立即停用。开始给药至给药后4 h需持续监护心电图，防止发生药物促心律失常作用(如尖端扭转性室性心动过速)。 复律药物的选择 (4)有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。可按照如下用法：负荷量5 mg/kg（300mg)，0.5～1.0 h静脉输