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CRRT的护理 206 朱婷什么叫CRRT连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种安全有效的治疗急性肾损伤的方法。CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时。 CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。?CRRT适应症1、肾脏疾病?（1） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。?（2）慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热102等。CRRT的作用清除毒素清除高钾 清除过多水分纠正酸中毒置管部位的选择颈内静脉：比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时 锁骨下静脉：易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成(硅胶管可能无此影响)，可用于短期内等待造瘘形成的患者股静脉：紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功能脆弱患者，颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者不同的中心静脉导管比较置管部位 优点缺点股静脉置管操作简单致命性并发症罕见患者活动受限留置时间较短颈内静脉成功率高、血流量充足留置时间较长、致命性并发症罕见静脉狭窄发生率较低置管体位要求高不易固定锁骨下静脉舒适、易固定留置时间较长置管技术要求高可发生致命性并发症静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌病人血管通路准备按无菌操作规程消毒深静脉插管用注射器抽出动脉管腔内残留的肝素水溶液导管流量判断.doc判断导管的流量用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好CRRT液体的管理 CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液体平衡？置换液的配制成品置换液/透析液利用无菌输液袋配制正确识别液体个体化调整CRRT液体管理的原则通过超滤清除液体，设定超滤率以达到液体平衡目标CRRT液体清除量（出超量）＝超滤量－置换液量以水带溶质的方式清除溶质，预计的溶质清除量决定于超滤量 即溶质清除量=超滤液量输入置换液补充被清除的液体，个体化调整置换液的成分患者液体平衡取决于单位时间内所有液体的出量与入量之差南京总院碳酸氢盐置换液配方 A液： NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSO4 1.6ml B液： 5%NaHCO3 250mlCRRT抗凝要求与标准尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应长期保持滤器与体外血路的开放功能最低的出血风险和发生率抗凝技术与方法1.全身肝素抗凝法2.局部肝素化法3.低分子肝素法4.无肝素抗凝法5.前列环素抗凝法6.局部枸橼酸盐抗凝法全身肝素抗凝法最常用，常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5~15U/（kg.h），或500U/h.监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT40~45秒。局部肝素化法 于动脉端输注肝素，速度为1000U/h，同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间在130秒左右。鱼精蛋白1mg可对抗肝素100U鱼精蛋白有过敏现象应注意。无肝素抗凝法1.主要用于高危出血倾向的重症患者2.血滤器以生物相容性高者为宜3.治疗前用5000U/L的肝素生理盐水预冲体外血路与滤器10~15分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗。关于封管液我院通常是将一支肝素稀释至4ml，动脉端1.3ml，静脉端1.4ml。每48小时维护一次注意：不论采用何种方法封管，上机前均需将封管液抽出弃去。抗凝效果的监测方法抗凝方式监测方法物理抗凝目测肝素全血凝血时间（WBCT)活化的凝血时间（ACT)活化的部分凝血酶原时间（APTT)低分子肝素抗Xa因子枸橼酸ACT离子钙水平血气分析单针双腔导管的护理： （1） 严格无菌操作，预防感染：避免导管长时间的暴露，同时尽量避免使用采 血、肠外营养、反复静脉注射，尽量减少不必要的开放导管； （2） 预防导管相关的并发症： 早期：反复穿刺失败后预防使用肝素后的大