重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见PPT.ppt

重症患者肠道功能障碍;一、推荐意见制定背景;Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.;胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后;三、共识内容;1.胃肠功能 (gastrointestinal function)： 正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。;胃肠道是脏器功能衰竭的发动机。;上皮 渗透性 细胞凋亡 屏障功能 ;危重病改变肠上皮细胞凋亡、通透性、增殖和粘膜的完整性。;;急性胃肠损伤(AGI)的定义;原发性和继发性AGI;原发性和继发性AGI;重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注;腹部病变（如创伤、手术）;;;;;AGIⅠ级的治疗及推荐意见;血清胃泌素浓度(ng/l);早期肠内营养可显著降低感染风险;AGIⅡ级的治疗及推荐意见;减少使用镇静药物，避免损伤胃肠动力;合理应用促动力药，提高喂养不耐受患者喂养成功率;AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见;延迟PN可显著降低重症患者感染发生率;AGI Ⅳ级的治疗及推荐意见; 3.喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome, FI) 喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。; 喂养不耐受综合征的基本原理： FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。; 喂养不耐受综合征特殊情况： 幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。如果患者腹腔间隔综合征（ACS）或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑FI。; 喂养不耐受综合征的处理： 1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物 (1C)，控制IAP。 2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN (2D)。 3、目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复 (2B)。; 4.腹腔内高压（IAH） 指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。 基本原理： 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。; 腹腔内高压的处理（一） 1、动态监测液体复苏，避免过度复苏 (1C)。 2、对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP (2B)。 3、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物 (2D)。 4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压 (1C)。 5、床头抬高超过20°是IAH发展的额外危险因素 (2C)。; 腹腔内高压的处理（二） 6、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用 (2C)。; 腹腔间隔室综合症 (abdominal compartment syndrome, ACS) 指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。; 腹腔间隔室综合症的处理（一）： 尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施，但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。 1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施 (1D)。 2、当前推荐（1）在其它治疗无效时，对ACS患者进行救生的外科手术减压介入治疗 (1D)；（2）对于存在多个IAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施 (1D)。; 腹腔间隔室综合症的处理（二）： 3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展 (1C)。 ; 胃潴留 单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。; 胃潴留的基本原理： 暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200m