重症脑梗死监护与处理PPT.ppt

Page * 神经系统症状体征监护 神经电生理监护 生命体征监护 并发症监护 血液生化及其他指标监护 Page * 3.1神经系统症状体征监护 意识评估 GCS 评分 医师在入院时、每日至少一次以及在病情变化时及时评估 护士至少每2小时评估一次，变化时及时报告医生 瞳孔观察：大小变化、形状、光反应等 眼球运动变化：凝视麻痹、复视、眼震等 呼吸节律变化： 神经功能缺损评分：NIHSS，在入院时、病情变化时需评估 吞咽功能评估 精神状态：有无谵妄、抑郁 溶栓患者，24h内每30min-60min评估一次 Page * 3.2神经电生理监护 脑水肿监测：无创性脑水肿检测仪 颅内压监测：准确，但有创。 脑电监测：适用于癫痫持续状态患者、躁动需要镇静的患者。常用的有床旁动态脑电监测、脑电双频谱指数监测（Bispectral Index,BIS）。 TCD以及微栓子监测 * * 无创脑水肿监测 溶栓过程中微栓子信号监测(MES) Page * 3.3生命体征监护 心电监护 血压监测 血氧饱和度监测 体温 Page * 3.4并发症监护 脑胃综合征：胃液潜血检查 脑心综合征：心电图、心肌酶谱监测 卒中相关性感染 肺炎：痰培养 尿路感染：中段尿培养 三管相关性感染：相应标本培养或涂片 菌血症：发热患者常规血培养 Page * 3.4并发症监护 褥疮：每日至少2次观察受压皮肤情况 深静脉血栓：查看肢体肤温、肤色、容积、肌肉张力等 凝血功能异常：凝血系列、D-二聚体、血小板数量及功能 肾功不全：BUN、Cr，尿量 心功能不全：周围静脉压、中心静脉压、钠尿肽、床旁心脏彩超 Page * 3.5血液生化监测 血液分析 血气分析 血清离子 肝功、肾功、血糖、酮体 PCT+hsCRP 凝血系列 以下指标入院时必查，以后至少每3日监测1次，异常指标每日复查1次或多次 Page * 3.6营养监测 蛋白监测 血清白蛋白 血清前白蛋白 总铁结合力 尿素氮 糖监测 血糖 酮体 免疫监测 淋巴细胞总数 血清免疫球蛋白IgA/IgG Page * 3.7感染监测 肠道菌群失调：便球杆比 细菌感染：降钙素原、内毒素 真菌感染：D-葡聚糖、尿便痰真菌涂片 病毒及其他：病毒谱、支原体抗体等 Page * Part 3 重症脑梗死的处置 Page * 一般性处置 药物治疗 非药物治疗 并发症治疗 介入以及手术治疗 Page * 4.1重症脑梗死一般性处置 建立绿色通道，尽快收治重症病房 吸氧：SO2 小于92%，或血气分析提示低氧 体位：意识障碍、呃逆、呕吐、继发肺内感染、心功不全、肠内营养支持，床头抬高30-45度 血压：急性期24小时内 200/110mmHg避免过速、过度降压 溶栓：小于180/100mmHg 血糖：建议控制到8-10mmol/l 营养支持：根据吞咽功能判定确定是否需鼻饲饮食，如呃逆明显，鼻空肠置管。 Page * 4.2重症脑梗死药物治疗 溶栓治疗：前循环4.5h内 rtPA,6h内尿激酶 后循环：根据病情可适当延长时间窗 抗血小板：首剂给予负荷量。多主张单抗，阿司匹林首选 他汀：20-40mg阿托伐他汀，5-10mg瑞舒伐他汀 抗凝治疗：抗凝治疗并非指南所推荐，有研究提示直接凝血酶抑制剂阿加曲班有一定的疗效。比较适合于进展性卒中，后循环不完全闭死性血管病。 扩容治疗：有效循环不足、分水岭梗死、部分进展性卒中，特别是后循环梗死。需注意心肾功能。对于已经出现大灶梗死患者、小脑梗死超过1/2半球患者不适合。 侧枝循环：尤瑞克林、前列地尔等 Page * 4.2重症脑梗死药物治疗--脱水治疗 脱水适应症 幕上大灶脑梗死有占位效应或脑疝迹象、 小脑半球大灶梗死 出血性梗死有占位效应或脑疝迹象且外科会诊不能或拒绝手术治疗 梗死后出血破入脑室 脱水时机 一般来说，重症脑梗死水肿高峰期3天开始，脱水治疗也是3天后开始，过早脱水可能会加重梗死进展 对于半球梗死或幕上2/3以上范围梗死，24H后即可开始脱水治疗 及时复查CT、结合脑水肿监测把握时机 脱水药物：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、高渗盐水等 Page * 甘露醇及其常见副作用 10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平 甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病 甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿，甘露醇脑病 甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，可导致急性心衰或