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- 2018-01-13 发布于湖北
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精选护理安全警示教育案例
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则,海恩法则: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。 谢谢聆听 2017年 7月18日 “病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐,如临深渊,如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 案例 案例 1: 一位62岁的脑出血女性患者,由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化,错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者,当这位护士发现错误时,血液已被输入约50ml,结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。 案例2: M玉和N玉二位患者同名不同姓,即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉,并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上,正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对,按照错误的治疗单加药后,将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对,护士立即拔针,患者无反应。 (M玉用药为阿奇霉素,N玉用药为林可霉素,患
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