临床试验研究受试者说明暨同意书.PDFVIP

國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 病歷號 ： National Taiwan University Hospital 姓 名 ： 生 日 ：西元 年 月 日 臨床試驗 研究受試者說明/ 暨同意書 研究倫理委員會案號 ： 請詳細閱讀內容 ，待主持人或其授權人員向您說明後 ，再簽署同意書 第 1頁 計畫名稱 中文 ： 英文 ：(非必要填寫項目 ，請依試驗狀況填寫 ) 試驗機構 ：請填寫全( 名 )醫院 科 部/ 委託單位 /藥廠 ：請填寫全( 名 ) 研究經費來源 ： 試驗主持人 ： 職稱 ： 協同主持人 ： 職稱 ： (以下請依研究類別擇一使用) 介入性計畫適用 24 小時緊急聯絡人 ： 電話 ： (若撥打時暫時 未接通 ，請以簡訊或語音留