广州老工伤人员信息登记表已退休.docVIP

广州市老工伤人员信息登记表（已退休） 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 姓名 性别 出生 年月 年 月 日 身份证号 个人社保号 现管理的单位 单位名称 单位社保 登记号 地 址 邮 编 联系人 联系电话 受伤 单位 单位名称 社保登记号 地 址 邮 编 联系人 联系电话 工伤 情况 工伤原因： □1、生产性事故； □2、职业病； □3、其他原因 工 伤 时 间： 年 月 日 认定部门及时间：