安庆长期护理保险定点服务机构申请表.docVIP

安庆市长期护理保险定点服务机构申请表 申请单位名称（盖章）： 申请编号： 机构名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 负责人(联系人) 联系电话 护理机构类型 □医院 □护理院 □养老机构 □其它 医疗机构分类 □非营利 □营利 所有制形式 医疗护理服务配备情况（养老机构填写） □内设医保定点医务室 □与定点医疗机构签订服务协议 社会保险登记证号 以下根据机构类型及实际情况对应填写 医疗机构执业许可证号 养老机构设立许可证号 □事业单位法人证书号 □民办非企业单位登记证书号