伤口的评估与处理方案PPT.pptVIP

伤口的评估与处理方案;*; 慢性伤口是指愈合时限延长、不能正确自愈而需要借助外力才能愈合的伤口。 慢性伤口—尽管已给予正确的局部治疗和病因治疗，但2周后伤口仍无愈合倾向，需长时间治疗才能愈合的伤口，花费时间和金钱，且可能有其他合并症使愈合更困难。 若感染未及时发现或早期处理不当，在任何时候，急性伤口都可发展成为慢性伤口。;慢性伤口的种类;*;静脉溃疡;糖尿病足;外伤溃疡;烫伤;癌性伤口;伤口的局部评估与测量;一、判别伤口的类型与位置： 评估伤口的原因：如电击伤、机械性、温度性、化学性、放射性或血管性等。 伤口的位置可暗示潜在的问题及考虑具体的护理方法 压疮—受压部位 静脉性溃疡—小腿内侧及足踝上方 动脉性溃疡—肢体的末端 糖尿病足—神经性溃疡;二、伤口的大小及深度 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。; 3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四 周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行;*; 5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵 形腔隙。 6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘 紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无 菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。;三、渗出液 （一）量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方;（二）渗液颜色 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴液 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道、肠瘘的流出物;（三）渗液黏稠度 高黏稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低黏稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致 蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管;（四）渗液气味 无味、臭味、腐烂气味— 伤口有细菌生长或感染 伤口有坏死组织 粪便污染;四、基底组织 1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3.坏死：棕色或黑色，失去活力 4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛 ;五、伤口周围皮肤情况 （1）水肿： 检查方法：用手指压伤口周围组织5秒，若被压组织于手指移开后不回复原状仍呈凹陷，就是水肿。 （2）伤口表皮增生：指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生 （3）伤口周围的组织硬度：用干净的手指去压伤口周围组织，如果组织没有弹性、很硬或没有软度，表示组织硬化或纤维化。 （4）周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着。;伤口的评估与测量; 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮： 压疮是局部皮肤或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。 ;美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期 1.怀疑深层组织损伤： 2.Ⅰ期 3.Ⅱ期 4.Ⅲ期 5.Ⅳ期 6.无法界定的阶段 ;潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐色，或导致充血的水疱，与周围的组织相比，这些区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。;*;表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开放性表浅溃疡。也看表现为完整或破裂的满含血清的水泡。 表现为有光泽的或干燥表浅溃疡，无腐肉或