社区慢性病预防和管理PPT.ppt

年龄45岁，若FPG?6.1mmol/L（110mg/dl） (2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做 OGTT。若正常，每年复查一次血糖。 凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。 简易OGTT实验方法 试验前三天碳水化合物每日不低于150g。 试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。 用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。喝糖水后2小时静脉取血查血糖。 注意等候时间静息、不吸烟。 评 估（1） 检查人群 第一次来就诊的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤 评 估（2） 询问 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态 评 估（3） 检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压 视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等 糖尿病病人信息收集 建立健康档案 需要较多资源支持 健康体检 主动检测、 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集糖尿病患者信息 建立糖尿病病人信息档案 对象 对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行患者信息的登记。 登记内容和登记程序 对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写糖尿病患者首诊登记表 患者随访时，填写随访管理登记表 有条件的社区要求将资料录入计算机。 填写记录表 基本情况表（个人一般情况表） --初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病 2型糖尿病患者年检表 -- 确诊II型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表 --2型糖尿病患者在每次管理过程中使用 分 类 根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病 既往诊断II型糖尿病 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 分 类 血糖较差（异常）：空腹血糖≥7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病 既往诊断II型糖尿病 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常 处 理（1） 分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要进行分类管理 处 理（2） 未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 空腹血糖6.1mmol/l 告诉居民应每年监测一次血糖 6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l 患糖尿病的危险性较高 加强对不良生活方式的改进 三个月后随访。 空腹血糖7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 处 理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处 理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效——进一步检查或转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 处 理（5） 患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标—进一步检查或转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 处 理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访 处理（7）——其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 （慢性非传染性疾病诊疗规范