2011版电梯施工自检报告(有机房)（最新整理）.docVIP

电梯安装（改造、重大维修）自检报告 —有机房曳引驱动电梯 注 册 代 码 ：/（大修、改造时如实填写） 使 用 单 位 ：扬州市开发区拆迁安置管理办公室注1 设备安装地点（场所） ：玉带家园北区21幢2单元 注2 开 工 日 期 ： 2010年 05 月 22 日注3 自 检 日 期 ： 2011 年 02 月 26日注4 自检报告填写说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（改造、大修）单位分别保存。 信息表 设备名称 曳引式客梯 规格型号 GPX800/1.0-K 制造单位 三星电梯有限公司 产品编号 2010136（注5） 制造日期 2010.05.05（注6） 施工单位 三星电梯有限公司 施工单位许可证编号 TS3332101-2014 施工类别 ■安装（含移装）； □改造；□重大维修 安装地点 玉带家园北区21幢2单元（注2） 使用登记编号 无 使用单位地址 开发 区/工业园/产业园 八里乡古渡 路/巷/街/村 18 号 联系人 李四 联系电话 维护保养单位 三星电梯有限公司 联系人 张三 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 800kg 额定速度 1.0m/s 层站门数 11层 11站 11 门 控制方式 （8选1） 手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；■集选控制；□并联控制；□梯群控制 □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向 ■中；□左；□右；□垂直 开门方式 ■自动；□手动 电动机型号 SSE4-11110（注7） 限速器型号 XSQ115-02 曳引绳根数 5 悬挂装置参数 钢丝绳，Φ8mm 曳引机型式 ■无齿；□有齿；□其他 曳引机型号 SSE4-11110 安全钳型式 □滚柱型瞬时式； □楔块型瞬时式；■渐进式 缓冲器型式 □非线性蓄能型； □线性蓄能型；■耗能型 拖动方式 ■交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 自检结论 自检合格 施工负责人（签字）： 质 检 员（签字）： 安装（改造、大修）单位意见 同意自检结论 单位（盖章）： 备注 制造单位许可证编号 TS 整机型式试验合格证编号 TX 产品质量合格证编号（出厂编号） 安全装置和主要部件型式试验合格证以及调试副本 层门门锁型式试验合格证编号 TXF340- 限速器型式试验合格证编号 TXF310- 限速器调试副本 安全钳型式试验合格证编号 TXF320- 渐进式安全钳调试副本 缓冲器型式试验合格证编号 TXF330- 含有电子元件的安全电路 型式试验合格证编号（如有） TXF360- 上行超速保护装置 型式试验合格证编号 TXF350- 驱动主机型式试验合格证编号 TXF390- 控制柜型式试验合格证编号 TXF380- 施工单位许可证编号 TS 安装（改造、重大维修）告知书编号 施工现场作业人员 岗位 姓名 联系电话 特种设备作业人员证证号 负责人 王一 必须是告知单上人员