《动物防疫条件合格证》申请表（最新整理）.pdfVIP

编号： 《动物防疫条件合格证》申请表 申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制 填 写 说 明 1．“编号”由审核机关填写。 编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。 2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人 （负责人）名章。 3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养 殖”、“生猪屠宰”等。 4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中 划“√”。 6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。 7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、 准确，字迹工整清晰，不得涂改。 2 申请人名称 姓名 联系电话 法定代表人 （负责人） 身份证号 经营范围 设计生产规模 经营场所地址 1.动物养殖场 □ 场 2.动物养殖小区 □ 所 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 类 4.动物屠宰场（厂） □ 别 5.动物屠宰加工场（厂） □ 所 1.场所地理位置图、各功能区布局平面图 □ 附 材 2.设施设备清单 □ 料 3.管理制度材料 □ 清 4.动物防疫条件自查表 □ 单 3 □ 合格。 □ 不合格。原因： 审 核 人 意 见 审核人签字（1）： 审核人签字（2）： 年 月 日 审 核 单 位 （盖章） 意 见 年 月 日 合格证 ( )动防合字第（ ）号 编 号 发 证 日 期 代码编号 年 月 日 经办人 发证人 4 动物屠宰加工场所动物防疫条件审核表 项